胸腹联合贲门癌根治术手术记录_经上腹正中入路手术治疗贲门癌86例体会
摘要:目的:探讨经上腹正中入路在贲门癌手术中的应用。方法:回顾性分析采用经上腹正中入路手术治疗贲门癌86例。结果:本组手术切除率98.84%（85/86）,术后并发症发生率3.49%（3/86）,上切缘癌残留1例,无手术死亡和吻合口瘘发生。结论:经上腹正中入路切除贲门癌创伤小,对病人呼吸和循环系统干扰轻,可降低围手术期并发症,并可彻底清扫腹腔淋巴结,提高病人生存质量,本方法术野清晰,可提高肿瘤切除率,值得采用。
关键词:贲门癌 手术路径
我院自2005年1月至2011年9月共行贲门癌手术95例,其中经上腹正中入路切除86例,占同期贲门癌手术的90.53%,临床效果满意,现总结报告如下:
1、临床资料
(1)一般资料。男58例,女28例,男:女为2.07:1,年龄36～70岁,平均年龄65岁。
(2)手术方式。手术均采用气管插管加静脉复合麻醉,病人取仰卧位,腰背部垫高,取上腹正中切口,切开腹壁各层,必要时可切除剑突和左绕脐,用腹部撑开器牵开切口。开腹后,先行探查,由远及近,最后探查病灶,如肿瘤能切除,上框架悬吊拉钩,充分显露膈下及上腹部,用湿纱垫将脾垫起,游离贲门和食管下段,切断左、右迷走神经干,清扫贲门旁和食管旁淋巴结;沿食管裂孔向脾上极方向横行切开膈肌约10cm,拉开膈肌,进入左侧胸腔,游离食管可达8-10cm,清扫110、111组淋巴结;然后逐一游离大小网膜、横结肠系膜前叶及脾胃韧带,清扫该区域淋巴结并处理血管,注意保留胃右、胃网膜右动脉血供,最后在胰腺上缘切开胰腺被膜,清扫(7)(8)(9)(10)(11)组淋巴结,并处理胃左动脉,根据肿瘤治疗原则,切除近端胃,用一次性吻合器做食管胃端侧吻合术,并做胃与腹膜返折加强缝合3针;若肿瘤累及胃小弯超过1/2时,行全胃切除、食管空肠吻合术;若肿瘤局限侵及胰腺、脾实质时,则行胰体尾及脾脏联合切除术。
(3)结果。本组86例病人中,贲门癌切除85例,占98.84%,其中全胃切除3例,脾切除2例,胰尾切除2例,机械吻合85例。3例出现术后并发症,发生率3.49%,其中心率失常1例,切口感染1例,粘连性肠梗阻1例,无手术死亡,无吻合口瘘发生。
2、讨论
贲门癌是发生在食管与胃交界处的恶性肿瘤,外科手术是主要治疗手段,可采用经胸、经腹及胸腹联合切口等多种手术径路,这几种切口的选择对贲门癌的游离切除各有其适应症和优缺点,但近年来上腹部正中切口应用逐渐增多,我们认为此切口除具有不开胸、创伤小、对病人呼吸和循环系统干扰轻的优点外,还具有以下优点:
(1)上腹部正中切口配合框架悬吊拉钩,能够良好显露膈下及上腹部,术中于贲门上两侧分离切断迷走神经,沿食管裂孔向脾上极方向横行切开膈肌约10cm,拉开膈肌,进入左侧胸腔,游离食管下段及清扫110、111组淋巴结,下段食管可游离出约8-10cm长度,有利于根治性切除肿瘤。术中将脾托起,有利于处理胃短动脉,无论行胃的游离、切除或脾、胰腺的联合脏器切除,还是游离及切除腹段食管,均在直视下操作,胃左、胃短动脉、幽门后及膈下均显露良好,而左胸后外侧切口对幽门显露较差,该部位一旦出血,处理相当棘手,当肿瘤外侵明显需行全胃、脾、胰腺等联合脏器切除时,更暴露出该切口的缺陷,而胸腹联合切口虽然显露良好,但创伤太大,术后并发症多,不利于病人术后恢复。
(2)能够彻底清扫腹腔淋巴结。贲门胃底部癌淋巴结高转移率主要集中在N0(1)(2)(3)(4)(7)(8)(9)(10)(11)组淋巴结。经腹手术不仅可彻底清扫贲门旁、胃左动脉旁、胃短动脉甚至腹腔动脉旁淋巴结,而且可清扫食管下段和食管裂孔淋巴结,对胃周及胃周外淋巴结转移灶的清除较为彻底。
(3)明显降低围手术期并发症。本组术后并发症发生率为3.49%,无手术死亡,考虑其原因是不进胸减轻了对心肺功能的干扰,有利于术后咳嗽排痰和肺的膨胀,减少了肺不张及肺炎的发生;直视下游离胃,不发生扭转,长度足够,无张力,血运佳,胃与腹膜返折加强缝合,不仅保证了吻合口无张力缝合,而且对于防止反流也有一定帮助。
(4)明显提高病人生存质量及远期生存率。由于该手术方法术后并发症少,恢复快,住院时间短,替代胃消化蠕动功能较好,病人饮食基本正常,术后生存质量较优,而且该手术方法根治彻底性较好,腹腔淋巴结清扫较完全,腹部框架悬吊拉钩和一次性吻合器的应用,能够切除足够长度的食管,大大降低了术后复发率,提高了远期生存率。
另外,由于贲门癌探查率高,如开腹探查发现肿瘤不能切除,则结束手术,较剖胸手术时间短,创伤小,恢复较快。
尽管上腹部正中入路有以上诸多优点,但此入路仍有不能切除足够长的食管而易发生切缘癌残留的可能,本组即有１例上切缘有癌残留。因此,我们认为要注意掌握其适应证:(1)贲门癌未侵犯食管下端;(2)心肺功能差不能耐受开胸手术者;(3)年老体弱者。否则,可选择经胸或胸腹联合切口手术途径。
总之,我们通过86例贲门癌临床治疗分析认为,上腹正中入路显露好,创伤小,可明显降低围手术期并发症,可彻底清扫腹腔淋巴结,可提高手术切除率,提高病人术后生存质量及远期生存率,值得在临床上广泛推广和普及。