"686项目"服务知情同意书 项目知情同意书模板

全国精神疾病信息管理系统编号：□□□□□□-□□-□□□□□

“686项目”服务知情同意书

经过诊断复核，患者 的诊断为 ，危险行为评级为 级，符合纳入“686项目”的标准。

经过家庭内或社区（村）内的慎重讨论，现决定由 承担对患者 的监护责任。今后凡是涉及该患者监护责任的事宜，由该监护人负责解决。若监护人变更时，需及时报告项目办以便更新信息。

根据“686项目”的要求，需在 示范区对该患者提供下列服务，并对监护人提出相应责任要求：

1. 配合经过培训的人员向患者提供每月一次随访服务，包括询问每月治疗情况、生活社会

功能、危险行为的评估等。监护人有义务监督患者按时按量服药。针对服药的患者，监护人应详细阅读药品说明书，了解常见及严重的药物不良反应，并观察患者服药后的病情变化及药物不良反应情况。在项目人员进行随访时，监护人应报告患者病情变化及药物不良反应。

2. 当患者出现严重危险行为倾向或行为时，责任人或关系人首先应报警求助，控制患者的

冲动行为，避免事态升级。随后可联系“686项目”人员提供医疗应急处置。若应急处置时需要采取药物镇静、行为约束等干预措施，在患者不配合的情况下有发生骨折、脱臼和外伤等意外情况的可能，对上述情况家属应表示理解，同时不会追究相关人员的责任。

3. 当患者出现严重药物不良反应时，家属或关系人可联系“686项目”人员提供医疗应急处

置。

4. 参加“686项目”可获得免费培训，内容为重性精神疾病的基本知识，以及家庭护理的知

识。

如果该患者纳入“686项目”针对贫困病人的服务，还可获得以下服务：

a. 经过审核符合条件的患者，每年获得一定金额的免费精神科药品、化验检查和治疗方案调整，具体内容遵照“686项目”实施当期的要求制定。

b. 如患者出现严重危险行为或严重药物不良反应，经过项目组批准（符合条件患者），可获得住院治疗服务，同时报销部分住院费用。报销金额遵照“686项目”实施当期的具体要求制定。

此知情同意书仅适用于“686项目”。其中提到的服务内容终止日期由项目办根据“686项目”实施内容确定，项目办享有最终解释权。

如果您对于参加“686项目”存在任何的疑问或建议，可咨询项目组人员，电话：

请在下面的横线上签名，表明您同意参加“686项目”。

我自愿同意参加“686项目”。我有机会询问有关的问题，并获得了满意的答案。

______________________________________________________________________________ 监护人签名 姓名正楷 日期

______________________________________________________________________________ 患者 签名 姓名正楷 日期

我已经向监护人和/或患者解释了有关“686项目”的内容，并尽己所能回答了他/她的问题。 ______________________________________________________________________________ 项目办人员签名 姓名正楷 日期

“686项目”服务知情同意书的填写说明

1. 被纳入“686项目”随访的患者及其监护人需要签此本知情同意书。监护人一定要签名。如果患者没有理解并签字的能力，可免签字。

2．根据《中华人民共和国民法通则》第十七条，“无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：

（一）配偶；

（二）父母；

（三）成年子女；

（四）其他近亲属；

（五）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。

没有以上规定的监护人的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。但在知情同意书上要使用部门名称，并且盖公章，不要个人签名。

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