[放射工作人员职业健康监护档案] 医疗机构应当为放射工作人员

编号：

放射工作人员职业健康监护档案

姓 名：

工作单位：

单位电话：

姓 名： 性 别： 出生日期：

年 月 日

出生地： 民 族： 职务/职称： 居民身份证

号码：

家庭地址： 邮政编码：

个人联系电话：

文化程度： 01小学 02初中 03技

校 04职高 05高中 06中专 07大专 08大学 09研究生以上

职业照射种类：

既往患病史（包括职业病史）

月经史

末次月经或停经年龄：

周期（天）

经期（天）

婚姻史

结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：

生育史

孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次，

畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月

子女健康情况：

个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）

不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年

不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年

家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）

其它

自觉症状

（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。）

职业健康检查结果及处理意见

1、历次职业健康检查结果及评价处理意见原件；

2、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。

放射工作人员职业外照射个人剂量监测结果

剂量计起始 剂量计 个人剂量当量,(mSv)

佩带日期 佩带时间 ——————— 剂量评价 登记人

( 月 日) (月) Hp (0.07) Hp (3) Hp (10)

监测结果总评价：

附件：

1、常规监测的方法和历次个人剂量监测结果等相关资料； 2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。

放射防护及有关法律知识培训及考核记录