直腿抬高试验在腰椎间盘突出症诊断中的临床意义|j点抬高的临床意义

　　[摘要] 目的 探讨直腿抬高试验(SLRT)在诊断腰椎间盘突出症(LDH)中的的临床意义。方法 对病史3~6个月保守治疗效果不佳的腰腿痛患者120例进行SLRT的观察,内容包括:观察SLRT在LDH诊断中的阳性率;SLRT在诊断LDH中的敏感性和特异性;SLRT在不同节段的LDH中的差异性;SLRT与髓核压迫神经根的位置的关系;SLRT与LDH患者的年龄、性别和病程的关系;SLRT在LDH手术后的随访分析。结果 SLRT在LDH临床诊断中有很高的阳性率和敏感性,但特异性并不太高,不同节段的LDH其SLRT阳性度数不同,SLRT阳性与椎间盘突出的间隙、突出物的位置有关,但与LDH患者的年龄、性别、病程无关,LDH患者术后的SLRT阳性对其预后有临床意义。结论 SLRT在LDH的诊断中有较高的临床价值。

　　[关键词] 直腿抬高试验; 加强试验; 腰椎间盘突出症

　　[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-45-02

　　直腿抬高试验(SLRT)在腰椎间盘突出症(LDH,主要发生在L4-5、L5～S1[1])的物理检查中占重要地位。1881年法国医生Forst医生首先注意到此体征[2],1965年Goddard及Reid在椎板切除术中,证实了在直腿抬高下L4神经根可移动1.5mm,L5神经根可以移动3mm,而S1神经根可以移动4mm。Smith[3]在新鲜尸体标本上观察的结果是:下肢抬高30°以下神经根移动不明显,抬高30°~60°神经根移动与神经根走向平行,抬高到60°~ 90°主要为神经根向后方移动,其移动方向与神经走向不完全平行。直腿抬高运动是靠大腿、小腿、脚通过髋、膝、踝3个关节来实现的,在行SLRT过程中,组成坐骨神经的各神经根会随着下肢抬高的角度而发生移动,在神经根移动的过程中,如果神经根移动范围超过其生理范围,或者在移动过程中遇到阻挡,则会出现相应神经根的症状,这就是SLRT阳性的物理基础。

　　本资料研究了2008～2010年LDH病例共120例,行SLRT检查阳性者有98例,阴性22例,其中后来通过CT、MRI及手术证实确诊的腰椎间盘突出症为108例,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　观察对象均为2008～2010年到我院就诊的腰腿痛病人120例,其中男66例,女54例,年龄21~65岁,平均39.9岁,病程最短3个月,最长5年,平均1年。其中单纯L4-5突出的有54例,单纯L5～S1突出的有44例,多间隙突出的有10例,120例患者中106例进行了CT检查,有14例行了MRI检查,最后有85例进行了后路开窗手术治疗。

　　1.2 检查方法

　　对所有患者进行SLRT。检查者站在患者右侧,先检查健侧,以便与患侧对照,将患者下肢轻度内收,内旋,检查者一手扶住待查膝关节,使其完全伸直,另一手扶住该肢足跟抬高肢体,当出现腰痛或小腿外侧、踝部、跟部的放射痛时为阳性,并记录下肢抬高度数。

　　1.3 SLRT的阳性标准

　　在进行SLRT的时候,以下肢抬高小于70°时抬高侧肢体出现明确的放射性疼痛为阳性,有研究表明,在直腿抬高35°～70°时,神经根受到了最大的牵拉[4];大于70°出现疼痛、抬高侧肢体仅有后部紧张或牵拉感或抬高侧肢体无明确异常感觉均视为阴性,出现腰痛或小腿外侧、踝部、跟部的放射痛时为阳性。

　　2 结果

　　2.1 SLRT在LDH中的阳性率(表1)

　　2.2 对120例患者检查SLRT阳性率进行敏感性和特异性测定[5]

　　120例患者中,SLRT阳性98例,阴性22例。其中后来通过CT、MRI及手术证实确诊的腰椎间盘突出症为108例,其中检查SLRT阳性为90例,阴性18例,其他12例患者中阳性8例,阴性4例。计算结果如下。

　　敏感性=90/(90+18)×100%=83.33%;特异性=4/(4+8)×100%=33.33%;阳性结果预示率=90/(90+8)×100%=91.80%;阴性结果预示率=4/(4+18)×100%=18.18%。

　　2.3 研究SLRT在L4-5及L5～S1突出中不同度数的差别(表2)

　　对得到的两组数据进行卡方检验,其χ2=28.964,P　　2.4 SLRT与LDH患者的椎管大小和髓核突出大小、突出率的关系

　　为验证髓核的突出与椎管大小的关系,我们设计了一个模型(见图1,2),图中我们把髓核突出的高度即椎间盘髓核突出大小设定为椎间盘髓核突出最顶点到椎体后缘的距离AB。GH为椎管最大的骨性横径,EF为椎管矢状径,突出椎间盘髓核与椎管横径相交于C、D两点,椎间盘突出率(M)=AB×CD/EF×GH。对SLRT的度数与AB值和M值进行了相关分析,得出AB值与SLRT的度数分析为:R=0.087,P>0.05,M值与SLRT的相关性分析:R=0.941,P　　2.5 患者年龄、性别、病程与SLRT阳性的关系

　　见表4。

　　3 讨论

　　SLRT主要是检查脊神经根的移动程度,一般情况下,L4-5椎间盘突出症压迫L5神经根,L5～S1椎间盘突出症压迫S1神经根。SLRT是检查L4-5、L5～S1椎间盘突出症最重要的方法,在本组资料中,临床上常用的专科体格检查中,SLRT阳性的诊断符合率占81.66%,低于一般资料的84.0%,可能与现在由于CT、MRI的日益普及,一些无症状的腰椎间盘突出症逐渐增多,导致SLRT阳性率有所下降。SLRT与LDH髓核突出位置有关,其中L4-5与L5～S1在SLRT中的表现不一致,SLRT在L4-5及L5～S1两个不同节段的LDH中的差别比较结果来看,L4-5椎间盘突出症者患者SLRT阳性例数大多数集中在45°~55°为主,L5～S1椎间盘突出症者患者SLRT阳性例数以55°~65°为主。L4-5 LDH和L5～S1 LDH患者SLRT阳性角度存在显著差异,有临床意义。而SLRT与LDH的病程长短和患者年龄无明显的联系。我们看到,在108例确诊的LDH中,行SLRT检查有10例是阴性,阴性发生率为9.26%,但是有文献报道其发生率为1%～20%和12.6%[6],本次研究与其相符。其中有的CT或者MRI提示髓核突出巨大、神经根压迫明显者,但SLRT阴性,此类患者一般病史较长,基本是1年以上,所以我们认为,可能是因为神经根被突出的髓核长期压迫及局部反复发作的急性炎症所致的神经周围瘢痕组织增生,神经根与突出的髓核紧密粘连,使神经失去活动性,神经的生理功能也逐渐减弱或消失,神经根变性处于麻痹的病理适应状态,由于病程较长,非手术治疗方法使用较多,神经根被挤压变扁,髓核脱水萎缩,神经根周围呈韧性的纤维化环境,使该神经根处于“麻木不仁”的状态,当神经受牵拉时,神经不产生应答反应所致。

　　总之,笔者认为,本次观察通过SLRT的阳性率验证、敏感性和特异性统计、不同节段SLRT区别和髓核突出方向与SLRT的关系、年龄、性别、病程与SLRT的关系等方面的探讨,可以得出明确的结论:SLRT在LDH的诊断治疗中有着非常可靠的临床价值。

　　[参考文献]

　　[1] 饶书城. 脊柱外科手术学[M] 北京:人民卫生出版社,1999:546.

　　[2] 胡有谷. 腰椎间盘突出症[M]. 北京:人民卫生出版社,1995:155.

　　[3] 鲁玉来,蔡钦林. 腰椎间盘突出症[M]. 北京:人民军医出版社,2001:106-120.

　　[4] Fahrn WH. Obervztion on straight leg raising with special reference to never root adhesions[J]. Can Surg,1970,9:48.

　　[5] 刘国庆. 直腿抬高试验诊断腰椎间盘突出症的价值[J]. 中国临床医药研究杂志,2006,153:69-70.

　　[6] 朱爱军,郑国民. 直腿抬高试验阴性的腰椎间盘突出症[J]. 中国矫形外科杂志,1995,2:173-174.

　　(收稿日期:2010-02-25)

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