【医改还需“无形之手”相助】医改最新消息2018年

　　上海、浙江、广东等地的民营医院市场份额在全国属于少的，而在某些中西部地区民营医院市场份额相对较大，如宁夏、云南、新疆等地区的营利性医院的市场份额显著高于其他地区。　　自2009年新医改以来，政府在医疗卫生方面的投入逐年增加，2009～2011三年共投入约8500亿元，各类医疗保险覆盖人数超过了13亿。尽管如此，老百姓看病难、看病贵的感受还没有彻底消除。其中重要的一个原因是，医疗改革中最关键、最艰难的部分，公立医院改革刚刚开始实质性推进。
　　近年来，公立医院改革做了诸多尝试，如增加政府投入、革除“以药养医”、改革保险支付方式、建立“管办分离”的管理模式等，而光有这些措施还不足以促使公立医院改革朝着“公益性”的方向发展。
　　重视市场规律
　　医疗服务的特殊性在于病人缺乏必要的知识了解自身状况，也难以判断医生的服务质量，只好全权委托给医生，这就要求医院和医生比其他行业有更多的爱心，更高尚的职业品行。当然，和众多行业一样，医院和医生也有着趋利的本性，而医生与病人的利益常常又是冲突的，于是牺牲病人利益就变成个别医生的选择。这些年来的改革实践表明，靠道德约束、靠增加政府投入、靠行政监管等，还不能解决问题的全部。
　　医院追逐利润也可理解，但垄断性与营利性加在一起就要警惕了。
　　从目前数据看，2007年到2010年，公立医院占全国医院比例从46％增加到63％。2008年非公立医院（包含民营医院和厂矿企业社会办医院）门诊就诊人数占比和住院人数占比为17％和15％，其中的营利性民营医院占4％左右。
　　民营医疗机构在医保定点、设备采购、人事管理、机构审批等方面都有诸多约束，2010年上海1379家民营医院进入医保的58家，占4％。在民营医院的竞争能力受到限制的情况下，公立医院难有采用控制成本、提高效率的方式盈利的驱动力，盈利模式仍然是多卖药、多检查。垄断给了公立医院市场权力，医疗费用也就容易居高难下。
　　改革向前推进，市场规律的作用就应该引起更高的重视。民营医院不存在预算软约束，作为后来者，面对公立医院强大的压力，更有动力提高效率，降低医疗费用，改进服务质量。当民营医院的市场份额足够大时，对公立医院就构成了有效的竞争，会促使其改变盈利模式。此时，多元所有制、管办分离、保险支付方式改革共同形成竞争性市场机制，通过消费者和保险公司的选择，让市场这一“无形之手”发挥应当发挥的正向作用。
　　目前民营医院吸引力有限
　　需要指出的是，提高民营医院市场份额不仅来自于其数量增加，更来自其服务质量的提升。当前我国的民营医疗机构从数量上看并不少，至2011年底，全国民营医疗机构数为45.7万所，占全国医疗机构总数的47.9％，但以门诊为主，床位数仅占全国总数的9.7％。
　　问题是，为数众多的民营医院提供的服务质量不尽如人意，信誉不高。许多研究表明，民营医院吸引力有限，低收入者、无医保者、农村居民更可能会选择民营医院。
　　从公开的统计数据可以看到，民营医院在经济较为发达的东部地区数量较多，体现出民营资本的理性趋利动机，因为这类地区的市场需求较大。但东部地区公立医院的数量也普遍多于其他地区，因而民营医院以就诊人数占比度量的市场份额反而小，如上海、浙江、广东等地的民营医院市场份额在全国属于少的，而在某些中西部地区民营医院市场份额相对较大，如宁夏、云南、新疆等地区的营利性医院的市场份额显著高于其他地区。
　　这表明，现阶段我国公立医院的公益性较弱，一部分低收入群体的需求无法满足，民营医院可以获得这部分低价低质市场。在另外一些地区，民营医院是政府减轻财政负担的结果，通过产权改革，原有的公立医院变成非公立医院。
　　在不少国家，基本的医疗服务由公立医院提供，低收入者通常去公立医院看病，同时，民营医院提供更为多样化的服务，满足不同的或更高的需求，因而民营医院的费用较公立医院高。这样既保障低收入者的医疗可及性，又能形成竞争性市场。
　　而我国目前的情况则有不同，一部分民营医院采用低价策略，填补了公立医院没有覆盖的低端市场，为了获利，一些民营医院提供的质量也大都是低质的。所以说当前我国的民营医院难以通过竞争机制对公立医院的市场地位发生作用。一方面，公立医院不愿意提供低价甚至亏本的服务，也不在乎低质低价的市场；另一方面，公立医院实力雄厚，占据中高端市场，民营医院的实力不足以与其竞争。
　　需要完善哪些条件
　　最近公布的“十二五”医改规划提出，2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20％左右。值得强调的是，引导民营医院进入较高质量的医疗服务应该是一个主要的方向，但前提是需要完善一系列条件。
　　条件之一，政府投入需到位。由市场配置医疗资源的前提是政府投入需要保障低收入者能够获得基本的服务。若私人资本提供获利性较强的服务，将服务定位在高质高价的水平上，低收入者的需求则需有公立医院作为保障；另一方面，市场导向下，医疗资源倾向于流入大城市和大医院，会出现在农村和边远地区医疗服务供给匮乏，则需政府投入填补。总之，通过政府补贴，让公立医院可以承担更多的社会责任。
　　条件之二，具备较为完善的质量监管能力，包括信息披露和行业自律等措施。医疗行业凭借信息不对称，有可能提供过于低质的服务，需要完备的监管措施约束其行为，否则将导致市场混乱。当前，进入低端市场门槛较低，导致绝大多数涌入的社会资本都提供低质服务。今后对于民营医疗机构质量需严控，防止由于信息不对称，导致高质服务退出市场，民营医院陷入低质低价的陷阱。
　　条件之三，形成公平竞争的机制。公立医院由政府投入和补贴，存在预算软约束，且无需纳税，在市场中可以立于不败之地，而民营医院做到收支平衡是最起码的要求，所以要激励私人资本进入医疗行业，就要求对民营医院有合理的税收政策、医疗保险政策和人才政策，使其具备参与竞争的基本能力。若要引导其提供较高质量的服务，则还需提供适当的优惠政策。而中国的现状是，现有环境催生了民营医院的机会主义心态，追求短期利益，社会普遍对民营医院持不信任态度。
　　条件之四，营造发展非营利医院的环境。从美国、德国和台湾地区的发展经验看，市场竞争机制的形成离不开非营利医院的发展模式。例如，美国非营利医院占据60％的市场份额；德国非营利医院占40％；台湾33％市场份额为非营利医院所有。
　　所谓非营利，指医院所得的利润不能分红，只能保留在机构内部，因而不以追求利润最大化为目标，或多或少有其他社会目标。但为了维持收支平衡，非营利医院有很强的动机降低成本，提高效率。
　　对非营利医院的监管通常有三个渠道共同发挥功能，一是法律约束，禁止非营利机构的经理或董事会对剩余进行分配；二是资金捐赠方有权影响非营利机构的投资方向，三是非营利机构的母公司对其进行监督，一般而言，非营利医院从属于其他组织，它的经营受到母公司的监督。就我国现状看，虽然规定了非营利医院不能分配盈余，但通过其他分配方式这一约束可以轻易突破，其他两个监管渠道还十分不成熟。
　　短期看，有竞争力的民营医院的引入会降低公立医院的收益，公立医院运行更加困难，但增加了消费者选择，改善了消费者福利。长远看，竞争会改变公立医院盈利模式，提高公共医疗资源的使用效率，扩大整个医疗服务市场，对消费者、社会、政府而言，都是一种改进。