郝模老师评论新医改方案——大家之言 医改评论
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各方对《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》的意见（综述1）—2008-12-22 15:04
编者按:2008年10月14日,发改委和卫生部联合发布《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》,并用一个月的时间向社会公开征集意见.这无异于一石激起千层浪,引起了社会各界的广泛关注,引发了新一轮的全民大讨论.在各类意见中,争论最为激烈的是政府在医改中应该承担的职责、公立医疗机构改革、医药领域改革等,本组文章系统收集了网络的各方呼声,拟聚焦上述几方面的诸多观点,进行梳理、总结和归纳,以期对下一步医改方案的完善进献绵薄之力.
完善政府筹资职能为新医改方案的重中之重(孙梅等撰写)
摘要:归纳总结各方观点认为,新医改方案的重中之重为明确政府的职能尤其是筹资职能,这是改革成败的关键.如政府投入不落实,则医改将成为空谈,要注重政府责任与市场化并举,同时需避免增大行政寻租的空间.而无论是投需方还是投供方,医疗保障体系和公共卫生服务体系的建设与完善中,政府建立稳定的筹资增长机制均责无旁贷.
改革开放至今,我国卫生总费用并未突破社会平均支付能力,然而围绕“看病贵”等问题的社会反响却愈演愈烈,医疗服务供、需和组织三方处于严重的失衡状况.在卫生费用快速增长中需方个人承担了所有负担,而政府未承担相应责任.需方反响与卫生费用快速增长趋势呼应.三方均表现出强烈不满,需方对组织方的不满尚处萌芽但正逐步聚焦,社会稳定已成隐患.
国家发改委和卫生部牵头十六个部委展开了对医改方案的讨论和研究.2008年9月10日,国务院总理***主持召开国务院常务会议审议《关于深化医药卫生体制改革的意见》,决定向社会公开征求意见.国家发展改革委员会于2008年10月14日在其网站发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）,正式向社会广泛征求意见,这意味着10年来的医改进程迈入一个新的阶段.征求意见期间,社会各界反映热烈,网络成为群众发表意见的最重要的平台.
征求意见稿的出台,引起了社会各方的极度重视,电视、广播、杂志、网站等都进行了较为系统的意见报道.征求意见期间,社会各界反响热烈,网络成为意见发表的最重要的平台.考虑到网络资源的更新时效,笔者以热点词汇“新医改”、“新医改方案”、“医改征求意见”、“（新）医改意见征集”、“（新）医改意见收集”等为检索词,于2008年10月14日至11月15日（意见征集期间）收集发表于各主要网络媒介（如新浪网、搜狐网、中国新闻网、新华网等）和各主要报纸杂志网络版（如东方早报、人民日报、重庆晨报、文汇报、法制日报等）,剔除网络间的相互转载及纯粹的新闻报道,共收集到236篇观点鲜明的文章.
对于征求意见稿,各方议论纷纷,褒贬不一.在众多观点中,各方均将政府职能的明确,尤其是政府对医疗卫生筹资职能的完善作为整个方案的灵魂,因此,本文将着重从该方面入手,聚焦征求意见稿的重中之重,旨在梳理各方意见的基础上,为回答政府究竟应如何正确高效地行使其各项职能尤其是筹资职能,究竟是“投供方”还是“投需方”等问题,提供意见和建议.
1.强化政府职能,增加政府投入
征求意见稿中提到,“强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,加强监督管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进社会和谐.”明确指示了政府在新医改中的责任和方向.
在236篇文章中,共有139篇文章（提及比例58.9%）提及医改中政府的作用,其中26篇（11.0%）为专门讨论征求意见稿中政府应当承担的责任,由此可见政府在医改中的责任是不容推脱的,已成为各方关注的焦点.同时,在各方的意见中,主要关注于以下三个方面.
1.1 政府投入不落实,医改将成空谈
长期以来,我国政府卫生投入严重不足,目前对医疗卫生事业的投入还不到6%,而国际上许多不发达国家投入也达到7%以上,发达国家更达到15%-20%.在这样的前提下,公立医疗机构主要依靠以药补医和医疗服务收费维持运行,实行创收归己、自行支配的政策,直接导致公立医疗机构趋利行为严重,职业道德建设薄弱,医疗资源浪费和患者负担加重.公共卫生领域,虽然sars危机之后,我国政府对其投入急剧增长,但仍然不足,且存在着极度的不平衡和投入的差距,如慢性病控制部门的经费,往往只相当于艾滋病防制部门的零头.很多专家担心,一些投入严重不足的领域导致的经济负担可能危及医改.中国疾病预防控制中心副主任杨功焕和卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝等人在《柳叶刀》中国特刊发表论文称,慢性病导致的疾病负担及经济负担,给中国最近宣布即将开展的卫生服务改革带来了巨大压力.卫生部统计信息中心主任饶克勤和他同事的研究也表明,2005年中国各种疾病的直接和间接经济负担占gdp的12.9%,如果按照现在的发展趋势,到2020年将占到gdp的20%以上.作为医保基金的直接管理者,北京市劳动和社会保障局副巡视员张大发的忧虑更是溢于言表:“现在医疗支出的增长太快,北京市每年门诊方面费用的增长幅度就超过了20%.我们十分担心,（这样下去）医保基金会出现窟窿.”
然而,虽然新医改方案提及需要增加政府投入,但是并未明确筹资总额究竟应为多少？筹资增长机制应该怎样？对公共卫生、对公立医疗机构、对基层医疗卫生等的筹资比例又分别应是多少？这些问题也均未明确.如果投入得不到保证,医疗卫生事业的发展就无法得到保证.
1.2 政府责任与市场化并举
一个月的时间里,从批评医改市场化,到冷静客观地分析市场化利弊、探讨新型医改之路,可以说,社会各界对中国医疗改革的现状和未来发展已经有了较为统一的看法.医疗卫生体制改革走过的20年,也是中国经济体制改革深刻变化的20年.从1985年开始至今,医疗改革一直是在缺乏明确的改革目标之下进行的.财政投入的捉襟见肘和“摸着石头过河的”思路,主导了上世纪90年代中期以前的医疗改革进程.无论是政府主管部门还是医疗体制内的各方人士,都是抱着“先改改看”的心态.政策上的放权和实际操作中的财务包干促成了当时医疗体制的两大特征,并为日后的医疗公益性下降和以药养医的医疗经营模式埋下了伏笔.
回顾医疗体制改革的历史,我们发现,所谓的医改市场化之过,确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过.由于相关部门一直缺乏对医疗体制改革目标的明确规划,导致了原本因投入不足而采取的医疗机构完全市场化生存模式变为常态.因此,有不少人把穷人看不起病归结为市场失灵.但在这样的改革过程中,市场失灵应该视为是监管失灵的外化表现.
然而,不成功的医疗改革并非一无是处.在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架,在农村中试行合作医疗模式,都是过去20年医疗改革的成功之处.即便是在遭到批评最多的医疗机构民营化方面,多方资本的进入对缓解政府财政投入压力、提高医疗设备水平和服务质量,也起到了相当明显的作用.在这种情况下,更应该仔细辨析失败原因的细节,笼统地否定一切并不可取.
因此,虽然在对医改方向进行讨论时,一直以来存在分歧,比较明显的是两派,即政府主导派和市场主导派,但汇集大多数文章的观点是:这个领域完全市场化是不合适的.政府责任与市场化并举或许才是明智之选.
1.3 避免增大行政寻租的空间
新医改方案规定:中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；省或市级价格主管部门会同卫生、劳动保障部门核定基本医疗服务指导价格.可见,在新的方案中,不仅药价由政府决定,医疗服务价格,也被政府牢牢管制,而这种管制方式给**提供了绝好的机会.
《中国新闻周刊》分析文章称,新的医改方案在解决“看病难”这个难题上,鼓励社会资本进入医疗市场.但这只是浮在水面上、需要时日方才有可能兑现.普通民众看不到、也看不懂的水面之下,仍然存在大量问题.
而在民众普遍抱怨的药价虚高方面,医改方案延续了之前“头痛医头、脚痛医脚”的思路,通过“合理调整政府定价范围,改进药品定价方法,利用价格杠杆鼓励企业自主创新,促进国家基本药物的生产和使用.对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度.对仿制药品实行后上市价格从低定价制度,抑制低水平重复建设.推行在药品外包装上标示价格制度.严格控制药品流通环节差价率”这样的规定,将普药定价大权集中到政府手中.
由于医药领域的特殊性,药紧紧围绕医.新医改前,药品流通以市场机制为基础和原则,但当面对一个行政性垄断领域,即公立医院,市场与非市场之间产生了严重扭曲.新医改方案提出的解决思路,令医药领域更感焦虑,即在“以药养医”体制不***前提下,已经市场化的药品行业将怎样面对一个计划经济体系模式？药品流通体制重归行政计划模式,能否解决之前的药品流通体制弊病,医药界担心,会出现更大的行政寻租空间.
2.完善医疗保障体系,关乎国计民生
在新医改方案出台之前,国务院医改协调小组曾邀请委托独立的非政府机构提出医改意见.其中的主要争议之一是:政府投入究竟是直接资助医疗卫生服务机构（补供方）,还是补贴消费者购买医疗保险（补需方）？
补需方,实为对医疗保障体系的完善.新医改征求意见的过程中,来自社会的各个角落的呼声都在呼吁着同一个主题:完善医疗保障体系.加快建立和完善以基本医疗保障体系为主体,其他各种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系,才能切实解决人民群众反映强烈的看病贵、看病难问题.
引用中国科学院院士、中山大学附属肿瘤医院院长曾益新教授的一句话:新医改能否成功,关键在于基本医疗保险体系和基层医疗机构（简称“双基”）的建立、完善能否实现.可见医疗保障体系在新医改进程中举足轻重的作用,涉及医疗保障体系方面的文章有56篇（提及比例23.7％）,专题阐述的有22篇.
尽管医疗保险机构以及卫生部门都在积极推动小病进社区,部分地区的医保社区管理的探索也取得了一定的成效,但患者大多仍然选择到大医院就医.这其中除了社区卫生服务机构自身的原因外,医保管理也存在一些不足.
首先,医保的门诊保障能力不够,纳入门诊报销的病种非常有限,很多地区都只有常见的几种病可以报销,而且起付线过高,报销比例却不高,报销额度的上限过低.
其次,医疗保险虽有针对社区就医的优惠支付政策,但优惠程度有限,还不足以吸引患者到社区就医.另外,医保的支付方式也存在严重不足,目前按项目付费的方式使得社区卫生服务机构更愿意通过“多看病”的方式来获利,而不愿意加强健康管理,通过积极的防控让人们少生病或不生病,这也造成了医疗资源的严重浪费.
2.1 稳定筹资增长机制,实行区域间“漫游”
新医改方案公布后,在农村地区引起热烈讨论,农民群众对医改热切期待.业内人士和有关专家也对农民的切身利益十分关注,他们提出了一些建设性建议.
一方面的意见集中于:“医改方案”对农村卫生投入的规定应再“刚性一点”.近年来,新型农村合作医疗发展很快,但筹资机制尚需完善,只有建立稳定的筹资增长机制,农民才能得到更多的实惠.
另一方面的意见集中于:针对目前报销难的现状,务工者期待“跨地区漫游”（可借鉴“安国模式”）.截至今年10月,河南省信阳市新型农村合作医疗定点在上海安国医院的县（区）已增加到8县2区,并全部实现就地参保、就地报销,也就是说信阳籍近50万在沪农民工中的参合人员全部可以享受到新农合的保障政策.另据悉,截至目前,上海安国医院直接报销信阳“新农合”参合患者212人,报销金额26万余元.上海安国医院副院长梁长玉说,“安国模式”更形象地说是新型农村合作医疗的“跨地区漫游”,这种模式操作起来其实并不困难.
2.2 建立医疗费用风险分担机制,降低就医风险
新医改方案强调的公益性原则,追求的终极目标是公平与效益的统一,关键在于医疗费用风险分担机制的建立.在筹资水平还不高的情况下,应明确国家负责基本医疗保险,由劳动保障部门具体负责；大病统筹设定封顶线,超出封顶线的大病应启动带有商业性质的医疗保险.建议制定和出台医疗保障法相关法律法规,实行强制性的医疗保险.同时,应发挥医疗保险经办机构的调节作用,建立双向转诊制度,医疗保险经费随病人转移,由独立第三方——医疗保险经办机构与医院实施财务结算,维持医疗保险基金不出险,并保持医疗供需平衡.
3.完善公共卫生服务体系,关注公平性
“补供方”,则应包含医疗服务体系和公共卫生服务体系的完善等部分,前者将在系列文章《各方对<关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）>的意见（综述2）——公立医疗机构改革是医改的核心环节也是难点》中详细介绍,下面就着重介绍有关完善公共卫生体系方面的观点.
在众多热议中,对公共卫生的提及率虽然达到28.8％,但专题论述的文章仅有11篇,这并不说明公共卫生问题不重要,而是由于2003年非典后,社会各方对公共卫生的政府筹资职责已达成共识,而新医改方案中也较其他领域更为明确.这是新医改方案被多方公认的亮点之一.
征求意见稿中提出,健全城乡公共卫生服务体系,逐步扩大国家公共卫生服务项目范围,向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务.实施国家重大公共卫生专项,有效预防控制重大疾病.
卫生部党组书记高强称,公共卫生体系建设的重点是扩大公共卫生服务功能和提高服务效率,增加政府投入,完善公共卫生的经费保障机制,有效预防和控制疾病的发生.
可见,从政策层面的大方向上,国家非常重视公共卫生体系的建设,对于这点,无论人民群众还是学者们都是赞同的,但是,这并不代表没有异议的声音,在具体的公共卫生筹资和公平性上,仍然有着不少的呼声.
3.1 政府责无旁贷:公共卫生服务应主要由政府“买单”
首先是经费从何而来的问题.卫生部部长陈竺在报告医药卫生体制改革的重点工作中给出了明确答案:“要强化政府责任和投入.确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位.中央和地方都要大幅度增加卫生投入,逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重,提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,政府投入兼顾医疗服务供方和需方.”
3.2 公共卫生服务均等化:农村最需要医改阳光的照耀
根据“广覆盖、低水平”建设全民基本医疗保障体系的原则,政府将加大公共卫生的投入,以提高农村卫生消费水平.政府有关部门承诺,每年将投入300-350亿元到农村,另外投入相同的资金到社区.
对于缩减城乡差别,注重公平性的做法,群众的反响是积极的.就医保体制改革而言,目前实现全民医保的确难度很大,应分步骤、分阶段进行,但是,在有限的医疗资源里,总要有个轻重缓急,那么目前谁最需要医保？是城镇和经济发达地区,还是偏远农村和经济落后地区？
2008年医疗卫生绿皮书发布,中国新农合医疗制度覆盖率已达80%,基本实现了中国农村地区的全覆盖.卫生部部长陈竺在出席2008年全国新型农村合作医疗工作会议时也提到:目前,全国已有20个省份实现了全面覆盖.
这些权威数字足以说明,农村和农民目前是最需要医保的地方,而现阶段政府也已经意识到了长期以来对农村公共卫生的忽视,甚至可以说是对农村医疗投入上的“欠账”.现在提出要“工业反哺农业、城市反哺农村”,就是要改变过去的医改思路,把医疗资源公平地分配到农村和农民那里.且不说要还掉历史上的“欠账”,至少不要或尽可能少地再产生新的“欠账”.
新方案中提示:“促进基本公共卫生服务逐步均等化:健全城乡公共卫生服务体系,逐步扩大国家公共卫生服务项目范围,向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务.实施国家重大公共卫生专项,有效预防控制重大疾病.进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力.逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距,提高全民健康水平.完善公共卫生服务经费保障机制,加强绩效考核,提高服务效率和质量.”
公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要,因为身体健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能.即使不从道义的角度思考问题,为所有人提供基本卫生保障也是建立完整公共卫生系统的前提,更是建设和谐社会的必须步骤.制定公共政策,应尽可能地符合公众的意愿和时代的要求.
4.完善政府筹资职能,聚焦“看病贵”问题根源,为改革成败关键
一个月的时间是短暂的又是漫长的,新医改方案意见的征集过程也是曲折的,由前五天的激烈抨驳,到之后十天的逐渐讨论研析,再到后来的成熟提炼,新医改方案意见的征集终将趋向科学、理性.
由课题组前期研究成果可知,我国“看病贵”问题的根源是政府财政对医疗机构投入逐渐萎缩、对需方即医疗保障体系的投入明显不足,即医疗卫生服务筹资保障体系的不完善.
通过对医改意见的提炼、总结发现,超过一半的文章（58.9％）都认识到了造成我国医疗费用过快增长和百姓“看病贵”问题的根源在于政府的筹资职能不到位,并且在各方聚焦中达成一致的观点:快速摆脱唯gdp论的束缚和对社会事业发展的负面影响,形成社会事业与经济协同发展的局面,各级政府应有清醒的认识,构建稳定的医疗卫生服务筹资保障体系,是从源头上解决伴随医疗卫生事业的一系列问题、深化医药卫生体制改革成败的关键.
因此,完善政府职能、尤其是筹资职能,是新医改方案的重中之重,应将其进一步明确,并力求量化、刚性,唯此,医疗卫生体制改革方能切实深入推进.
好老师是这方面的大家,引用他的帖子借以共同学习探讨,望大家各抒己见,对医改深入分析,提出一些建设性的意见.任何改革与**都是现在思想上有了突破并引起广泛关注形成广泛共识的情况下发生的