病例学习:孕期发现脑膜瘤 手术切除.顺产两不误

脑膜瘤约占孕期发现脑肿瘤的 29%，且怀孕期间会增大。孕期脑膜瘤增大的原因包括血管充血和性激素的影响，研究发现，脑膜瘤在孕期具有较高的雌孕激素受体表达，是普通女性的两倍。

美国加州大学神经外科系 Choudhri 教授报道了一例妊娠中期巨大枕骨大孔脑膜瘤（FMMs）的成功手术案例，文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上，一起来学习一下。

病例展示

患者女性，34 岁，妊娠中期。自诉严重颈痛三周余，伴阵发性颈部痉挛和一过性视力丧失、间歇性跛行、排尿困难及便秘。追问病史，患者 7 余年前因间歇性颈痛曾入院检查，MRI 未见颅内异常。

入院查体：患者颈痛不能活动，肌肉未见痉挛；右侧上肢肌无力，远端较近端严重；无法行走，尿潴留，Hoffmann 征阳性，双侧下肢肌肉强直。

头颈部 MRI 示一巨大枕骨大孔脑膜瘤（2.1×2.4×3.5 cm3），严重压迫脑干和颈部脊髓（图 1）。拟行右侧后外部开颅骨和 C1 椎板切开，以切除脑膜瘤。

图 1A：MRI 轴位 T2 相见一肿块（黄色箭头）压迫脑干并临近椎动脉；B：MRI 矢状位 T2 相可见肿块压迫脑干。C：术中显微镜下见肿瘤、副神经（XI）、和 C1 神经根

手术操作

1. 纤维喉镜插管，左侧卧位以减轻腹压，保持颈部轻度屈曲，防止脑干过度受压；全程颅神经（VII-XII）神经电生理监测，包括躯体感觉诱发电位和运动诱发电位。

2. 颈部 C2 上行至上项线作一反式曲棍球切口。行 C1 椎板切除术，施术时注意逐片剥离椎板组织，防止对下方脑干形成进一步压迫。

3. 行标准侧下方枕骨切开术，踝切除直至椎动脉，在颈静脉球水平硬膜处作曲线切口。副神经、C1、C2 神经根暴露在外（图 1）。

4. 锐性分离上方齿状韧带，在神经之间的空隙中分块切除肿瘤。手术切除超过 98% 的肿瘤并完整保留副神经。少部分残余病灶位于颈动脉处，拟行放疗去除。

5. 产科医师手术全程协助并监测胎心，并无明显波动。

治疗结局

术后患者脊髓病变症状得到显著改善，双侧肌力增强，行走能力恢复。右肩发生一过性肌无力，可能与术中刺激副神经相关，此症状在 4 周内改善并消失。

患者于孕期 38 周顺产一健康婴儿。

术后病理证实为 WHO I 级脑膜瘤。复查 MRI 见残余肿瘤灶，再行立体定向放射外科治疗（图 2）。

图 2A：MRI 矢状位 T1 相示脑膜瘤切除后减压效果；B：MRI 轴位 T1 增强相见术后残留肿瘤（箭头）

作者观点

孕期发现症状性枕骨大孔脑膜瘤时，仍可考虑外科手术干预。

但术前必须评估脑干受压情况，若非不得已不可冒流产的风险进行手术。

整个手术必须计划周详，实时多方位监护，包括麻醉、神经电生理及胎心等监护，仍主张治疗微创化，必要时可联合术后放射外科治疗。

编辑：李娜