[肝硬化患者医源性感染的相关因素分析] 心源性肝硬化患者寿命!

　　【摘要】 目的 探讨肝硬化患者医源性感染的相关因素，为预防医源性感染提供依据。方法 对217例肝硬化患者临床资料进行回顾性分析，研究医源性感染发生率和感染部位；观察与医源性感染有关的因素，如年龄，性别、肝功能、白细胞、凝血酶原时间、实施侵袭性操作、腹水情况、Child-Pugh分级、预防性使用抗菌素等。结果 医源性感染率为19.3%；与医源性感染相关因素是预防性使用抗菌素﹑实施侵袭性操作﹑白蛋白水平和Child-Pugh分级 (P<0.05)，具有统计学意义。结论 肝硬化患者医源性感染危险因素较多，要注意纠正低蛋白血症，积极改善肝功能，及减少不必要的侵袭性操作。
　　【关键词】 肝硬化；医源性感染；相关因素
　　
　　肝硬化是我国常见病和多发病之一。一旦患者出现失代偿期症状,常常会因为出现严重并发症而导致最终死亡。感染是肝硬化常见并发症之一［1］。尤其在影响原发病的治疗和预后中，医源性感染是常见。本研究对217例肝硬化患者的临床资料进行分析,探讨肝硬化患者并发医源性感染的危险因素,结果如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 收集2008年1月至2010年1月我院住院的217例肝硬化患者,男132例,女85例,年龄19～85岁,平均(53.2±17.5)岁。183例为乙型肝炎后肝硬化患者，17例为丙型肝炎后肝硬化患者, 11例为酒精性肝硬化患者, 6例为原发性胆汁性肝硬化患者。诊断是依据2000年中华医学会传染病与寄生虫病学会分会与肝病学分会联合修订的诊断标准［2］。
　　1.2 研究方法
　　本研究采用回顾性调查法，将患者病历按表格逐项登记，并进行综合判断。将合并有医源性感染的肝硬化患者42例作为观察组，将无医源性感染的肝硬化患者175例作为对照组。研究医源性感染与患者年龄、性别、血清白蛋白水平、丙氨酸转氨酶(ALT)、白细胞、中性粒细胞、血红蛋白(Hb)、腹水情况、Child-Pugh分级、实施侵袭性操作措施及预防性使用抗菌素等因素的关系。
　　1.3 统计学方法
　　应用SPSS 11.5统计学软件包,对肝硬化患者医源性感染有关因素采用logistic回归分析。
　　2 结果
　　2.1 肝硬化患者医源性感染情况 217例肝硬化患者中发生医源性感染者42例,感染率为19.3%。腹腔感染(自发性腹膜炎)13例(30.9%),医院获得性肺炎7例(16.2%),肠道感染8例(19.0%),上呼吸道感染7例(16.2%),泌尿系感染5例(11.9%),皮肤感染2例(4.7%)。
　　2.2 对肝硬化患者医源性感染相关因素的分析进行logistic 回归分析,自变量指标中具有统计学意义(P<0.05) 4项指标分别是Child-Pugh分级、白蛋白水平、实施过侵袭性操作及预防性使用抗菌素，logistic回归分析结果见表1。
　　3 讨论
　　住院患者在医院内获得的感染被称为医源性感染，医源性感染不仅仅使患者的住院时间延长并且增加其住院费，而且对患者的生命安全也构成了严重的威胁［3］。近年来肝硬化患者的病死率虽然有所下降，但由于肝硬化患者因免疫功能尤其是细胞免疫功能低下，易继发医源性感染［4］。
　　本研究结果显示, 与医源性感染明显相关的因素分别是白蛋白水平、Child-Pugh分级、预防性使用抗菌素和实施侵袭性操作4项指标。
　　根据Child-Pugh分级，将肝硬化患者肝脏损伤严重程度可分为A、B、C 3个级别，A 级属于代偿期,而B级和C级属于失代偿期。Child-Pugh分级临床上常用于肝硬化时肝细胞的储备功能评估，是有助于判断疾病预后及反映肝脏代偿能力的量化标准。Child-Pugh分级升高提示预后较差［5］，因此肝硬化患者发生医源性感染的危险因素之一是Child-Pugh分级。
　　本研究参考Child-Pugh 分级评分标准,将白蛋白水平分为〉35 g/L、28～35 g/L和<28 g/L 3个等级。失代偿期肝硬化时自发性细菌性腹膜炎发生率明显升高，常常迅速造成肝功能损伤进一步加重，而肝功能损害和腹水调理活性低下是造成肝硬化患者发生自发性细菌性腹膜炎的主要高危因素。腹水中补体(C3)活性与腹水中蛋白质含量直接相关，蛋白含量的高低决定腹水调理活性,其含量低者调理活性也低。故低蛋白血症也是医源性感染的危险因素。因此,积极补充外源性白蛋白,纠正低蛋白血症，提高胶体渗透浓度,加强利尿,减少腹水的产生对于肝硬化患者尤其是失代偿期患者是非常必要的。
　　侵入性操作包括气管插管、人工呼吸机使用、导尿术、动静脉插管、气管切开、留置胃管等其他侵入性操作。皮肤与黏膜是机体的一道天然免疫屏障，而侵人性操作机械性损伤破坏了机体的这层保护屏障，为致病菌的侵入创造了条件。气管插管机械性损伤了气道局部管腔黏膜，影响机体吞咽功能及减弱机体纤毛清除能力，削弱咳嗽反应和气道防御能力，同时痰液潴留黏稠不易排出，易造成下呼吸道的医源性感染发生；鼻饲管破坏机体的防御能力，易造成胃内微生物在下呼吸道的感染，并且为细菌在胃内定植提供了极好通道；导尿术不仅仅会因为侵入性尿管插入造成尿道黏膜损伤，而且导尿管作为异物长期留置于机体内，会导致膀胱和尿道的正常生理环境被破坏，从而使尿道及膀胱黏膜原有对细菌的防御屏障被削弱，并且在机体无自主排尿时，尿液对尿道和膀胱的冲刷作用减少，使局部细菌不能及时被清除，导致上行性感染机会增加，最终导致泌尿系统感染发生。本研究泌尿系感染占11.9%，所以有侵袭性操作史肝硬化患者发生医源性感染的危险性明显增大。接受过侵袭性操作的肝硬化患者发生医源性感染机率与Child-Pugh分级密切相关,C级肝硬化晚期患者医源性感染率较A 级和B级患者明显升高。因此,对于晚期肝硬化患者，预防医源性感染发生，必须尽可能避免侵袭性操作检查或治疗,如果必须进行时应首先患者免疫状态进行调整,并且操作时一定严格执行无菌操作的原则。
　　肝硬化患者发生医源性感染的许多因素中，预防性应用抗菌素对机体具有保护作用,OR值为0.458,即扣除了其他因素的影响后,预防性应用抗菌素使发生医源性感染的比值比降低54.2%,因此预防性应用抗菌素对肝硬化患者发生医源性感染是种保护性因素。但是,曾有文献报道预防性应用抗菌素易使肝硬化患者发生医源性感染，是否合理使用抗菌素是导致与本研究产生相反结论的关键原因。广谱抗菌素的使用导致机体平衡的菌群失调,致使条件致病菌及真菌感染的机会明显增加。造成肝硬化患者医源性感染的致病菌多是自身菌群。肝硬化患者自身免疫功能低下,一旦感染发生,治疗效果欠佳。因此对于需要进行侵袭性操作的肝硬化患者, 抗菌素早期、足量、短程应用是非常必要的。
　　参 考 文 献
　　［1］ Borzio M, Salerno F, Piantoni L, et al. Bacterial infection in patients with advanced cirrhosis:a multicentre prospective study. Dig Liver Dis,2001,33(1):41-48.
　　［2］ 中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志,2001,8(6):324-329.
　　［3］ Ider BE, Clements A, Adams J, et al. Organisation of hospital infection control in Mongolia. J Hosp Infect,2010,75(3):209-213.
　　［4］ 胡国信,郑洁,何颖,等.肝炎后肝硬化患者医院肺部感染临床分析.中华医院感染学杂志,2009,19(23):3195-3197.
　　［5］ Kim KA, Jeong SH, Lee JI, et al. Clinical features and prognosis of primary biliary cirrhosis in Korea.Korean J Hepatol,2010,16(2):139-146.