颅内动脉瘤介入栓塞术 [颅内动脉瘤早期介入栓塞术后脑脊液引流的护理]

　　【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2012)08－0189－01　　【摘要】目的 总结35例颅内动脉瘤早期介入栓塞术后持续脑脊液引流护理体会。方法 术后加强病情观察，做好引流管的护理，发现异常变化及时干预，遵嘱对症治疗，做好心理护理、加强基础护理、预防并发症等。结果 本组35 例介入栓塞治疗后持续脑脊液引流患者全组GOS评分良好28例, 轻残2例,中残2例, 重残2例，死亡1人。引流过程中患者自行拔管1 例，脱管 2 例，堵管5例，无1例并发颅内感染。结论 对颅内动脉瘤早期介入栓塞术后持续脑脊液引流患者进行精心的护理能及时发现病情变化，减少并发症，改善患者的预后，提高患者的生存和生活质量。
　　【关键词】颅内动脉瘤 介入栓塞 脑脊液引流 护理
　　【Key words】Intracranial brain tumor Embolization Cerebrospinalfluid external-drainage Nursing
　　颅内动脉瘤破裂出血是出血性脑卒中的一种，临床表现为自发性蛛网膜下腔出血。随着介入技术的不断发展和微创理念的深入，颅内动脉瘤介入栓塞术是主要治疗手段之一，但术后有可能面临着脑血管痉挛、急性脑积水等最主要的致死、致残并发症。术后持续脑脊液引流（包括脑室外引流，腰穿置管引流）能快速清除积血，减轻脑膜刺激征和脑血管痉挛，减少脑积水的发生，同时调节和控制颅内压。
　　我院自2006年11月～2011年6月以来对35例颅内动脉瘤早期介入栓塞术后持续脑脊液引流患者进行精心的护理，均取得良好效果，减少并发症，缩短了病程，改善患者的预后，现将护理体会总结如下：
　　1 临床资料和方法
　　1.1 一般资料 本组颅内动脉瘤介入栓塞术患者42例，均为破裂动脉瘤，头颅CT证实单纯蛛网膜下腔出血37例，蛛网膜下腔出血合并脑室出血5例；DSA显示前交通动脉瘤29 例，后交通动脉瘤7例，大脑中动脉瘤 3例，椎动脉瘤 2 例，基底动脉瘤 1 例。其中男16例，女19例。年龄为35岁到71岁，平均48岁。介入栓塞治疗后持续脑脊液引流患者35 例，引流术后第1d均复查颅脑 CT提示急性脑积水均有明显缓解、脑室积血均明显减少；持续引流2-3周，继续经综合治疗3-4 周后，16例演变为慢性脑积水, 其中5 例轻度脑积水经随访观察无明显功能障碍, 另11 例行脑室- 腹腔分流术，只需将Ommaya囊更换为储液囊阀门并连接腹腔管，无需再次穿刺侧脑室。
　　临床表现：本组均因剧烈头痛, 呕吐, 不同程度意识障碍而入院，术前Hunt-Hess分级［1］：Ⅰ-Ⅱ级11例，Ⅲ级16例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3 例。
　　1.2 治疗方法
　　术后行持续脑脊液引流者其中脑室外引流采用美敦力Ommaya囊植入术，后将头皮针针头（根据病情采取不同规格）通过头皮刺入囊中接抗返流可调速脑室外引流器；其中腰穿置管引流采取腰椎穿刺，后固定接抗返流可调速脑室外引流器。
　　2 结果
　　本组35 例介入栓塞治疗后持续脑脊液引流患者全组 GOS 评分良好 28例, 轻残 2例,中残2例, 重残2例，死亡1人。
　　引流过程中患者自行拔管1 例，脱管 2 例，堵管 5 例，无1例并发颅内感染。
　　3 护理
　　3.1 心理护理
　　对患者心理进行正确评估是实施治疗计划的前提。由于大多数患者会产生暴躁、自卑、焦虑、恐惧、忧郁等心理，使其不能很好地配合［2］，甚至出现拔管的现象，而且情绪激动也会带来颅内压的增高，引发病情的恶化，所以护理人员应重视患者的心理护理,针对不同心理状态的患者做好心理疏导，给予关心、体贴、安慰患者，使之情续稳定；可介绍引流术的目的，可能出现的情况及引流管放置的注意事项，让患者及家属能配合，认真听取患者及家属的主诉，及时发现异常告知医护人员；尽量为患者创造良好的医疗环境，让患者了解医院的技术水平、医疗设施，增加患者及家属的安全感和对医院的信任度。
　　3.2 病情观察及护理
　　3.2.1 对颅内动脉瘤早期介入栓塞术后的患者应严密观察病情变化。颅内动脉瘤破裂后，脑血管痉挛（CVS）的发生率为41%-71%［3］， CVS一般发生在出血后2-3天，7-10天达高峰，这一时期要特别注意做好观察和护理，观察有无CVS前驱症状、神经系统局部损害症状、颅高压症状等；遵嘱对症治疗（预防脑血管痉挛，改善脑血流，降低脑代谢，维持内环境稳定等）；做好用药的疗效观察。
　　3.2.2 引流管护理 （1）保持引流管通畅，避免扭曲、受压，打折、脱落，可通过观察引流管内水柱有否搏动来判断引流管是否通畅。与医师协作妥善固定引流管(经Ommaya囊穿刺外引流的患者可根据病人的体位、头部距床沿的距离将引流管固定于床头，注意留出适当活动的空间；腰穿置管引流患者应在穿刺后用透明敷贴固定，再用丝质胶布沿着脊柱固定管道约15cm后从腰部迁出接上引流器，根据病情随时调整高度或引流器的调速按钮)，搬动及变换体位时应留心头部或腰部的引流管，避免牵拉导致脱管，擦身时避免将固定敷料浸湿导致污染，保持皮肤及床单清洁、干燥。如有污染应报告医师，重新消毒更换。观察引流创口皮肤有否发红、肿胀。（2）准确观察及记录引流液性状、量，观察穿刺点及接口处有无脑脊液渗漏，发现异常及时报告医生，及时处理。引流液早期是呈血性，后逐渐变淡，直至澄清透明，如发现引流的过程中颜色加深，甚至呈血性应警惕再出血；如引流液混浊有絮状物应考虑脑室内感染,应送引流液细菌培养。同时避免过度引流，引流早期可适当减慢引流速度，避免快速引流引起颅内压骤降，从而发生脑组织移位、脑卒中、颅内血肿甚至脑疝。引流中期应匀速，一般引流液控制在300-500ml/天，若引流量大应及时调整引流袋高度或引流器的调速按钮。（3）加强病情观察，观察有无低颅压现象，如：头痛、恶心呕吐、出冷汗、血压下降，脉弱等，及时补充液体摄入，放低床头，做好心理安抚，监测24小时出入量，保持水、电解质平衡。如有颅高压现象应遵嘱脱水降压对症处理。（4）严格无菌操作，每天更换引流器，更换时常规留脑脊液化验。发现堵管或污染时应及时更换。（5）监测脑脊液标本各项检验指标，根据检验结果遵嘱对症治疗。（6）病情早期病人会有头痛，有些病人忍受不了，不配合治疗，有些病人会出现躁动不安，对躁动、不能配合的病人应及时评估，排除颅外因素后可用约束带适当约束，避免病人自行拔管。必要时遵嘱适当使用止痛剂、镇静剂。保持病室安静，减少陪客。（7）外出检查或搬动患者时应夹紧引流管暂停引流；更换患者体位时应随时调节引流最高点的高度,预防脑脊液流出过快或倒流，严禁随便降低引流压力引起低颅压综合征、逆行感染甚至脑疝（8）脑室内注入药物应夹管2～3 h,再重新开放引流。拔管前试夹管24小时，观察病情有无变化，及早拔管拔管后观察穿刺处有无脑脊液漏，如有应及时缝合。
　　3.3 做好基础护理，预防并发症
　　脑脊液引流患者由于要卧床限制活动，故应由护士指导并督促清醒病人定时翻身，在床上适当活动四肢，训练深呼吸，有效咳嗽等，昏迷病人加强基础护理及肢体功能锻练，预防并发症。采取注意保暖，加强饮食指导，保持大便通畅等避免颅高压危险因素措施。
　　4 讨论
　　SAH有20%～25%可发生脑积水，，这是由于破裂的出血进入脑脊液循环或基底池，阻塞了脑脊液循环通路，同时堵塞了蛛网膜颗粒，导致急性脑积水，引起意识障碍，严重者可致死亡［4］。对颅内动脉瘤早期介入栓塞术后患者采取持续脑脊液引流可以清除脑脊液中的积血及其他有害物质，清除引起脑血管痉挛的因子，减少蛛网膜粘连，减轻脑水肿，减少并发症。
　　自行拔管、脱管及堵管均是引流中断的原因，故应加强躁动病人的护理，加强管道的固定，做好体位的指导，对患者及家属进行正确的宣教，堵管的原因可能和血液的粘稠及管道的粗细有关。
　　对于引流患者应加强病情观察、心理护理、引流管的护理，同时做好基础护理、预防并发症等。
　　参考文献
　　［1］ 王忠诚.脑血管病及其外科治疗［M］.北京：北京出版社，1994:74.
　　［2］ 李心天.医学心理学［M］.北京：人民卫生出版社，1991：56.
　　［3］ 薛庆澄.神经外科学［M］.天津：天津科学技术出版社，1992:236-369.
　　［4］ 张彩霞，杨燕，陈世玉.腰穿置管持续引流治疗蛛网膜下腔出血的护理体会［J］ .中国临床神经外科杂志，2005,10（2）：148-149.