【浅论抑郁症的认知功能损害】 认知障碍怎样治疗

　　【摘要】本文分析了抑郁症患者的认知损害问题。指出部分抑郁症患者存在注意力不能集中，记忆力下降等认知功能障碍，并且在愈后一部分患者有残留症状，如自觉状况差、社会适应功能减退。目前有学者推断是抑郁症患者的认知能力受损造成的，并且认为这些损害主要损伤了患者的注意力、记忆力，特别是执行功能。
　　【关键词】抑郁症；认知功能；执行功能；损害
　　抑郁症是一组精神障碍，不同的患者往往存在不同临床表现的组合。在临床中人们发现部分患者常常以注意力不能集中，记忆力的下降等认知障碍为显著的表现。以前人们认为抑郁症通过治疗后是比较乐观的，但是一些国内外学者通过对患者的调查发现部分患者的情绪低落确实得到了缓解，但是患者往往抱怨自己的状态不能恢复到病前。大约有50%-65%的患者会对自己愈后的生活状况不满，认为自己的记忆能力不如从前，情绪消沉，自我评价差，工作、与人交往等社会功能难以恢复。据调查显示，那些缓解的患者由于自杀造成的死亡率仍然高于普通人群。抑郁症患者中存在突出的认知功能损害，不仅会带来患者的不良感受，并且影响愈后，作为残留症状存在下来。国外学者认为这种情况的发生是由于抑郁症患者的认知功能受损造成的。由于患者在情绪恢复后认知功能的损伤依然存在，可以考虑这些认知功能可能存在于抑郁症状之外，逐渐的人们开始重新认识抑郁症患者的认知损害问题。
　　认知在心理学的概念中被认为是个体认识和理解事物的心理过程，是人类心理活动之一，认知不仅参与个体对自身以及环境的确定，还包括了感知、学习和记忆、注意、语言和思维等心理活动。我们在临床上所指的认知功能障碍常常用另一些名词表示，例如认知功能衰退、认知功能缺损或者认知残疾，其实都是指认知功能障碍。其概念泛指由于各种原因导致的不同程度的认知功能损害，可以从轻度的认知功能损害到严重的，例如痴呆。帕金森症、脑外伤等都是常见的可以导致认知功能障碍出现的疾病。一般来说，认知功能包括多个方面，如计算能力、记忆力、定向力（时间、空间等）、结构能力、语言、执行能力以及应用能力。而目前大家更加重视的是认知功能中的执行能力。执行能力的意义在于一种协同作用，在人们认知过程存在多个、复杂的操作，而执行能力将它们协同起来，也就是指个体实现一个特定目标时能够以动态、灵活的方式协调多个子系统活动的复杂认知过程［1］，往往运用到个体的计划能力、启动、顺序、运行、反馈、决策力和判断力等。在需要快速解决问题时，个体正常的执行能力能够保证个体在庞大的信息中做出必要地选择，有计划开始推理并处理问题。若个体的执行能力受到损伤，那么这种协调性就会打破，导致患者认知过程中产生错误，解决问题的能力下降。
　　虽然对于抑郁症患者的认知功能损伤学者们的意见并不一致，但目前普遍认为抑郁症可伴有认知功能损害，并且主要影响了患者的注意力、执行功能以及记忆的能力。
　　长期的认知能力损害主要包括：第一，抑郁症患者受损的执行能力。有学者认为执行能力对于抑郁症患者的认知功能来说受损害最重。前面简介执行能力是一种综合能力，具有协调性，起到控制、整合认知过程的作用，记忆、语言也参与其中。执行能力的受损在抑郁症患者中可以表现为在处理新事物、计划行动策略、抑制错误、监督实施行动、利用反馈修正等多种能力的下降。国外学者Fossati认为，抑郁症患者表现出多种认知领域的损伤，前额叶掌控执行功能损害最为突出。通过功能影像学我们可以看到抑郁症患者去解决问题，主要动用前额叶区域时，在MRI中显示额区较小，这反映了患者较正常人额叶功能减退，提示抑郁症患者额叶执行功能缺陷。并且这些抑郁症患者的WCST成绩较正常人有显著的差异，表现为额叶相关的执行功能下降，例如处理新事物的能力、选择策略、监控、反馈等能力的下降［2］。Kim研究发现，那些伴有精神病性症状的老年抑郁症患者，头颅MRI影像学显示额叶体积明显萎缩。通过WCST测验，其结果中WCST测验持续错误数显著高于与其年龄配对的非精神病性抑郁症患者［3］，与前一结果保持一致。另有调查，采用韦氏成人智力量表评估抑郁症患者的智能状况，其结果也不容乐观，低于正常人的多项评分结果，提示抑郁症患者的认知损伤是多方面的。在这项研究中指出抑郁症患者损伤了分析综合能力、空间知觉力、逻辑及联想能力、部分与整体观念、思维灵活度、想象力、眼、手协调能力等多种能力受到损伤，这些认知能力的受损可以导致患者在患病阶段环境适应能力下降。国内研究结果显示与上述结论大致相同，抑郁症患者无论是首发还是复发的患者，WCST总测验数、持续错误数明显高于对照组。结果反映WCST任务中的理解力、反馈结果的听觉注意力、分类卡片视觉注意力及控制执行能力均有减退。并且复发组完成分类数显著小于首发组，说明了复发抑郁症患者额叶认知执行功能的损害可能更为严重。并且HAMD总分分别与WCST总测验数及持续错误数呈正相关，即说明患者的认知功能损害与抑郁症的严重程度相关，疾病越严重认知功能受损越严重。在通过治疗后，复发的患者认知功能恢复倾向于时程更长，更难恢复的现象。第二，抑郁症患者的记忆功能下降。人的大脑掌管记忆的分区较多，大家一般认为额叶、丘脑、颞叶内侧面和边缘系统这些脑区都参与了记忆过程。记忆过程往往会受到注意力和情感的影响。而抑郁症患者在患病过程中，情绪与注意力都有不同程度地损伤，可知抑郁症患者的记忆力会受到影响。学者们认为抑郁症患者记忆力在患病过程中明显减退，表现各个记忆过程的受损，首先短时记忆和瞬间记忆能力下降，其次自由联想、粗质回忆和再认过程都受到限制［4］。在整个病程中患者的长时记忆保持较完整，受到的影响较小。或许这能解释临床上抑郁症患者学习新事物能力下降，患病时适应能力下降等表现。第三，抑郁症患者的注意力不能集中。大脑扣带回的前部和额叶一般认为参与注意力功能协调。影像学可以看到抑郁症患者的额区较正常人有缩小，抑郁症患者额叶功能下降，可能会影响注意力。临床观察许多患者在患病中反映自己注意力难以集中，不能持久，或注意力固定于病态观念上难于转移。有研究对抑郁症患者进行数字广度测试时，中度和重度患者测验成绩有显著差异性，重度抑郁症患者比中度患者注意力缺陷更加明显，表现地更加难以集中注意力和进行保持［5］。
　　【参考文献】
　　［1］Funahashi S.Neuronal mechanisms of executive control by the prefrontal cortex［J］. Neurosci Res. 2001, 39:147-165.
　　［2］FossatiP, ErgisAM, Allilare JF. Executive functioning in unipolar depression: a review［J］.Encephale, 2002, 28: 97-107.
　　［3］Kim DK, Kim BL, Sohn SE, et al Candidate neuroanatom is substrates of psychosis in old-aged depression ［J］. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 1999,23793-807.