跟骨骨折切开复位内固定27例临床分析 跟骨骨折切开复位内固定手术记录

　　【摘要】目的探讨使用切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折的效果。方法对27例(32足)跟骨骨折，行跟骨外侧入路，切开复位钢板螺钉内固定。结果术后经1～2年随访，钢板螺钉无折断，骨折全部愈合，根据术后功能评价Maryland足部评分优7足，良17足，可4足，差4足，优良率75%。结论对于跟骨骨折行切开复位钢板固定，是治疗跟骨骨折的有效方法。
　　【关键词】跟骨;骨折;切开复位;钢板内固定
　　Clinical analysis of 27 cases open reduction and internal fixation for fractures of the calcaneusZUO Guoping Peoples Pospital of Jiuzaigou County, Jiuzaigou 623400,China
　　【Abstract】ObjectiveTo study the treatment of calcaneus fracture with open reduction and internal fixation with steel plate effectMethodsto 27 cases (32foot) fractures of the calcaneus, calcaneal lateral approach, open reduction and internal fixation with plate and screw ResultsOperation Hou by 12 years followup, plate screws no broken, fracture all healing,postoperative function assessment Maryland foot scoring 7 foot, good 17 foot, can 4 foot, difference 4 foot, fine rate 75%ConclusionFor fractures of the calcaneus with open reduction and fixation, is the effective methods of treatment of calcaneal fractures.
　　【Key words】Calcaneus; Fractures; Open reduction; Internal fixation with steel plate
　　作者单位：623400四川省九寨沟县人民医院骨科本院近年来采用跟骨骨折切开复位钢板内固定手术治疗27例(32足)不同类型跟骨骨折，治疗后进行1～2年的随访，现报告如下：
　　跟骨是足部最大的跗骨，在人体站立和负重行走中起重要作用，跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，大约占跗骨骨折的65%，约占全身骨折的2%。多数跟骨骨折发生在男性青壮年，可以造成长期的残疾，对社会经济有显著的影响。致伤原因多为高处坠落伤及交通事故，由于跟骨的解剖结构特殊，病理解剖复杂，大部分跟骨骨折涉及距下关节面，约占跟骨骨折的70％～80％，跟骨关节内骨折是一种复杂骨折，给临床治疗带来困难，随着对其认识的逐步深入，手术治疗跟骨骨折的方法由撬拨复位发展到近年的切开复位内固定，使手术治疗跟骨骨折的选择更多，对不同手术方法治疗跟骨骨折的效果可以进行客观的比较分析，临床上在选择手术治疗方法，手术术式，手术切口设计，术中软组织的保护，骨折的复位技巧，切口缝合技术积累丰富的先进经验，即使治疗更加积极，部分患者仍然遗留疼痛和关节功能的紊乱，但总体效果优良。
　　1临床资料
　　11一般资料本组27例(32足)跟骨骨折，男22例，女5例；年龄14～54岁，平均35岁。受伤原因：坠落伤18足，道路交通伤9足，重物砸伤5足；左足跟骨骨折17足，右足跟骨骨折15足；双足跟骨骨折11足，开放性骨折3足。Sanders分型：Ⅱ型5足，Ⅲ型18足，Ⅳ型9足。术前常规摄跟骨前后位、侧位和轴位X线片，冠状位和水平位CT扫描。在选择手术时间时皮肤评价尤为重要，是手术成功的关键因素之一，在手术时间把握上，如果患者皮肤条件好、软组织肿胀不明显、排除其他复合伤的前提下我们在24 h内行急诊手术；如果皮肤条件差、皮肤软组织有挫伤、软组织肿胀明显的患者，待肿胀明显减退，皮肤皱褶试验阳性、皮肤的移动度较好后手术。重物砸伤的患者皮肤软组织损伤严重，患者是否手术之前，应充分评价软组织条件，软组织条件很差的患者，宁可不纳入手术治疗的范畴，以免招致软组织坏死，骨质外露等严重的灾难性后果。
　　12手术方法本组病例全部采用切开复位跟骨钢板内固定，自体骨植骨3足。腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉下，单侧骨折者侧卧，双侧则取俯卧，外侧L型切口，这种切口能清楚显露后、中关节面及跟骰关节面骨折情况，并能对移位的骨折块、塌陷的后关节面骨折进行有效的复位，且内置物放置方便、空间大。切口起于外踝上，纵行切口沿跟腱和腓骨长短肌之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间，向前达第五跖骨基底处皮肤，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，锐性剥离，不使用电刀，直达跟骨外侧壁骨膜，将跟骨外侧面的所有软组织整块一同向上翻起，皮瓣不能反复钳夹，手法轻柔以保护它的血供，翻起的皮瓣中包含腓肠神经和腓骨长短肌腱。如果伤口出血多时用止血带止血或用纱布长时间压迫出血部位。为了充分暴露手术视野，同时保护好软组织，用2 mm克氏针从皮瓣下方分别钻入外踝、距骨颈、骰骨，将软组织牵开，利用到皮瓣的“不接触”暴露技术［1］，以显露距下关节和跟骨的外侧面，恢复关节面关系，再用35 mm克氏针钻入跟骨结节部，将其向后下方牵拉，双手自侧方挤压跟骨，根据骨折情况向内或外翻用力，同时用小骨膜起子插入骨折处撬拨复位，依次复位跟骨内侧壁，后关节面和外侧壁，用克氏针临时固定，复位时可将部分跟骨外侧壁掀起或凿除部分外侧骨质，便于显露距下关节面，观察骨折的恢复情况，恢复其高度、宽度、长度、Bohler角，复位时要充分利用C型臂X光机的引导，投照位置要恰当，X线透视确认复位满意后用钢板固定，缺损大时予以植骨，植骨可以直接取材于凿除部分跟骨外侧骨质，针对骨折情况选用跟骨重建钢板、Y型钢板、H型钢板、异形钢板等及螺钉内固定，在钢板的选择上术者倾向于钛合金钢板，易塑形，如有可能将钢板上的螺钉向载距突、跟骨结节、后关节面的下方及跟骨前突背侧的骨块内打入，是拧入螺钉进行骨折固定的理想部位，此处的骨质相对致密，螺钉可以获得最大程度的把持力，螺钉长度以穿过对侧骨皮质少许为限。切口分两层缝合，关闭切口前应充分止血，深层使用可吸收缝线，外层缝合从切口两端开始，逐渐向切口转角处，伤口内放置12号脑室引流管，弹力绷带(或绵垫)加压包扎踝关节于轻度外翻位。