【妇科学重点2】 妇科学重点
妊娠诊断
①有早期妊娠经过，腹部逐渐增大。
②胎动：经产妇16周末可自觉胎动，初产妇妊娠20周自觉胎动。正常胎动3—5次/小时，胎动计数>30次/小时为正常，
③胎心音：妊娠12周用多普勒胎心听诊仪可探测到胎心音，妊娠18—20周听诊器可听到。正常胎心音120—160次/min。胎心音鉴别：子宫杂音、腹主动脉杂音与孕妇心搏一致，脐带杂音与胎心率一致，改变体位后可消失，若脐带杂音持续存在，可能为脐带缠绕。 ④子宫增大：手侧子宫底高度：“三月联合上二三，脐耻脐下脐上一，脐三脐突剑下二”（12、16、20、24、28、32、36周末）。40周末：脐与剑突之间。 ⑤B 超、胎儿心电图
产前保健
1、知识点
①胚胎：受精后8周；胎儿：受精后9周。 ②围生期：从妊娠28周至产后1周。 ③产褥期：从胎盘娩出至产后6周。
2、预产期：按末次月经第1日算起，月份—3或+9，日数+7 3、骨盆测量：
5、评价胎儿宫内情况最简便而有效的方法：胎动计数。监测胎儿宫内情况首选方法：B 超。
无应激试验：反应型→正常；无反应型→不正常 宫缩激惹试验：阳性：超过50%有晚期减速。
9、临床了解胎儿成熟度最常用的方法：B 超测量双顶径。 10、羊水检查
A 级：维生素；B 级：青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素；C 级D 级X 级 AB 级可用，CD 级慎用，X 级禁用。喹诺酮类影响软骨发育，应慎用。 12、羊水内出现肺表面活性物质的时间：25周；迅速增加的时间：35周。
正常分娩
1、流产：妊娠不满28周而终止者。早期流产：12周前流产。晚期流产：满12周不满28周。早产：妊娠满28周不满37周。足月产：满37周不满42周。过期产：超过42周。 2、影响分娩的因素：
①产力：子宫收缩力、腹壁肌和膈肌收缩力、肛提肌收缩力 ②产道：骨产道和软产道
③胎儿：胎儿大小、胎位、胎儿畸形 ④精神心理因素
3、子宫收缩力的特点：“三性一作用”
①节律性：临产开始时，宫缩持续时间约30s ，间歇期5—6min 。当宫口全开后，宫缩持续时间长达60s ，间歇期仅1—2min 。 ②对称性：宫缩起自两侧宫角部。 ③极性：宫缩以宫底部最强、最持久。
④缩复作用：宫缩时，肌纤维缩短，间歇期肌纤维也不能恢复到原长度，肌纤维越来越短。 4、腹壁肌和膈肌收缩力是第二产程娩出胎儿的重要辅助力量；肛提肌收缩力主要是协助先露部在盆腔进行内旋转。
5、软产道：由子宫下段、宫颈、阴道肌骨盆底软组织构成的弯曲通道。 子宫下段形成：临产后规律宫缩使子宫下段拉长。生理缩复环。
宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先缩短消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。
宫口扩张：宫口全开使（10cm ），妊娠抬头方能通过。 6、胎儿大小
双顶径：是胎头最大横径，正常值：足月儿9.3cm 。 枕额径：胎头以此径衔接。
枕下前囟径：小斜径，胎头俯屈后以此径通过产道。 枕颏径：大斜径。
7、矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。
8、枕先露的分娩机制：临床以枕先露最常见，以枕左前位最多见。 衔接→下降→俯屈→内旋转→仰伸→复位及外旋转→胎肩及胎儿娩出
内旋转：胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作。在第一产程末完成内旋转动作。
9、枕左前位时，胎头双顶径进入骨盆入口，衔接的径线是枕额径，胎头通过产道的径线是
枕下前囟径。
10、先兆临产：出现预示不久将临产的症状。
①假临产：特点：a 宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；b 宫缩时不是主要集中在下腹部，宫颈管不短缩，宫口不扩张；c 常在夜间出现，清晨消失；d 给予强镇静剂能抑制宫缩。
②胎儿下降感：轻松感，为胎先露部进入骨盆入口，使宫底位置下降的缘故。 ③见红：发生在临产前24—48h 内，是分娩即将开始比较可靠的征象。
11、临产开始的标志：规律且逐渐增强的子宫收缩、宫颈管消失、宫口扩张、胎先露下降、使用强镇静药物不能抑制临产。
13、第一产程的临床经过：规律宫缩、子宫下段形成、宫颈管消失、宫口扩张、胎头下降、胎膜破裂。
14、第一产程观察项目及处理：
①宫缩：观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间、宫缩强度。 ②胎心：是极重要观察指标。听取胎心应在间歇期进行。潜伏期应每隔1—2h 听取胎心一次，活跃期宫缩较频时，应每15—30min 听取胎心一次，每次1min 。
③宫口扩张及胎头下降：
宫口扩张曲线：潜伏期+活跃期，活跃期=加速期+最大加速期+减速期。 胎头下降曲线：以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系表明胎头下降程度。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。S0：胎头最低点平坐骨棘平面，S —3：胎头最低点在坐骨棘平面上3cm ，S+3：胎头最低点在坐骨棘平面下3cm 。 ④胎膜破裂（破膜）：多在宫口近全开时自然破裂，前羊水流出。若未破裂，行人工破膜。 ⑤排尿与排便：鼓励孕妇排尿，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。初产妇宫口扩张
15、第二产程的临床经过：
①胎膜破裂：多在宫口近全开时自然破裂，前羊水流出。若未破裂，行人工破膜。
②胎头拨露：指宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又回缩回阴道。
③胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期胎头不再回缩。 16、第二产程观察及处理：
①密切监测胎心：应每5—10min 听胎心一次。
②指导孕妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程关键。 ③作好接产准备：初产妇宫口全开（10cm ）、经产妇宫口扩张4cm 时。
④保护会阴：开始保护会阴时间：胎头拨露使阴唇后联合紧张时。 ⑤会阴切开：会阴过紧或胎儿过大。
17、第三产程胎盘剥离的征象：子宫缩成球，胎盘不回缩，阴道少流血，医生摸摸手。 18、新生儿处理：清理呼吸道、断脐、新生儿阿普加评分（Apgar 评分） Apgar 评分项目：心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色
满分为10分，8—10分→正常；4—7分→轻度窒息（青紫窒息）；0—3分重度窒息（苍白窒息）。
对缺氧较严重的，应在出生后5、10min 时再次评分。Apgar 评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序：皮肤颜色→→心率，复苏有效顺利：心率→→肌张力。
19、预防产后出血：
①在胎儿前肩娩出时静注缩宫素10—20U ，或胎儿娩出后经脐静脉快速注入缩宫素10U 。 ②胎盘未完全剥离而出血较多时，或第三产程超过30min ，胎盘仍未排出且出血不多时，在排空膀胱、轻压子宫、静注缩宫剂无效时，应行手取胎盘术。
③胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内肌注麦角新碱。 20、产褥期母体变化：
①子宫：变化最大，子宫复旧需6周，子宫内膜再生需3周，胎盘附着部完全修复需6周。分娩后初产妇的宫颈外口由产前圆形变为产后一字横形。 ②乳房：最大变化是泌乳，初乳含抗体成分。
③循环血液系统：早期循环血量增加，血液处于高凝状态，早期血小板及白细胞较多，红细胞及血红蛋白逐渐升高。 21、产褥期临床表现：
①泌乳热：产后乳房胀大，体温37.8—39度。
②子宫复旧：胎盘娩出后，宫底在脐下一横指。产后第一日略上升至脐平，以后每日下降1—2cm ，约10日降入骨盆腔内。 ③产后宫缩痛：多见于经产妇。
④恶露：血性、浆液性、白色恶露。血性恶露三四日，浆液恶露有十日，白色恶露二十一。 ⑤褥汗。
22、产后2h 内极易发生严重并发症。产后检查分别于产后3日、14日、28日进行。