闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折66例体会|闭合复位髓内钉
【摘要】 目的 探讨闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床疗效。 方法 采用闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折66例，术后按骨折稳定程度进行功能锻炼。 结果 术后随访10～16 个月所有骨折全部愈合，功能恢复正常。 结论 闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折并发症少，骨折愈合率高，疗效好，是一种较理想的治疗方法。
【关键词】
胫骨骨折；闭合复位；带锁髓内钉固定
Closed reduction and intramedullary interlocking nail in the treatment of tibial fractures in 66 cases experience.
GUO Hong-jiang,PENG Jun,RRN Wu-chun,et al.
Department of Orthopedics, Linxiang Peoples Hospital of Yunnan Province， Lincang Yunnan 677000,China
【Abstract】 Objective
Explore the clinical efficacy of closed reset interlocking intramedullary nailing of tibial fractures. Methods Closed reduction and intramedullary interlocking nail for the treatment of tibial fracture in 66 cases,postoperative fracture stability of a function exercise. Results Were followed up for 10～16 months,all fractures healed and function returned to normal. Conclusion Closed reduction and interlocking intramedullary nailing of tibial fractures with few complications,fracture healing rate,good effect,is an ideal method for treatment.
【Key words】
Tibial fractures；Closed reduction;Interlocking intramedullary nail
胫骨全长的前内侧位于皮下，软组织覆盖少，由于胫腓骨距离地面较近，在日常生活和工作中是最易受伤的部位，所以是长管状骨中最常发生骨折的部位［1］，骨折的同时多伴有皮肤软组织损伤，加上局部组织血液循环差，易发生皮肤缺损、感染、坏死，骨质外露，骨髓炎，骨延迟愈合，骨不连等并发症，临床治疗比较棘手。我科2003年2月至 2010年10月采用闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折66 例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共66例，合并腓骨骨折的58例，其中1度开放性骨折28例。男37 例，女29 例；年龄21～ 68岁，平均42岁。所有病例均为新鲜骨折，胫骨上段骨折13例，中段骨折32，下段骨折18 例，多段骨折3例。伤后3～10 d 手术。
1.2 手术方法 术前可根据健侧肢体选择主钉长度，胫骨平台下0.5 cm至踝穴上1.5 cm处测得钉长。麻醉确切后，仰卧位，消毒，铺巾，抬高患肢打止血带，牵引手法复位骨折，患肢屈髋屈膝稍大于90°，并由助手临时固定踝部、骨折部、股下段。沿髌骨下极正中至胫骨结节行3～4 cm纵形切口，切开皮肤显露髌韧带并纵形分离后显露胫骨平台前缘，与髓腔纵轴夹角10°左右用三刃开孔锥开孔，分别以8号、9号扩髓器扩髓过骨折部，扩至扩髓器过髓腔最窄和骨折部时稍有阻力即可，我们的经验是选择与扩髓器型号一致的髓内钉置入，使钉与髓腔能更稳固，高龄髓腔大者不扩髓而直接选髓内钉置入。徒手置入选好的髓内钉后安装定位瞄准装置，常规将两枚锁钉分别锁入远端锁孔内，然后取下远端定位装置，在近端安装打拔锤并轻叩回拔髓内钉，如果远端没有锁定，髓内钉会退出，如果已锁定，轻叩回拔髓内钉会使骨折端得以加压。也可以用Ｃ型臂X 线机透视确认髓内钉长度和锁钉位置。
1.3 术后处理 术后抬高患肢，胫骨多段骨折及合并腓骨不稳定骨折可行石膏托固定4周。麻醉清醒后即可鼓励患者行主动肌肉收缩锻炼，常规预防感染和改善循环等治疗，并根据患者全身情况及骨折部位的情况指导患者进行功能锻炼。术后2周拆线，扶双拐下地活动，定期复查X线片。10～12 周复查X线片时可根据骨折部骨痂情况考虑取出一端锁钉，使静力锁定成为动力锁定，有利于骨折愈合。
2 结果
手术时间50～90 min,平均60 min，术中出血50～120 ml，平均85 ml。本组66例均获随访，随访时间10～16个月。骨折愈合时间10～14个月，66 例患者全部取出髓内钉。所有病例，无感染及骨髓炎发生，无成角、短缩、旋转畸形，膝踝关节活动功能良好。
3 讨论
胫骨位于皮下，胫骨前软组织覆盖少，骨折多伴有皮肤软组织损伤，加上局部组织血液循环差，易发生皮肤缺损、感染、坏死，骨质外露，骨髓炎，骨延迟愈合，骨不连等并发症，临床治疗棘手。因此，选择合适的固定方法，减少上述并发症的发生，是目前治疗胫骨骨折的趋势。
3.1 带锁髓内钉固定胫骨骨折的特点 任何内固定的目的都是为了增加骨折端之间的稳定性，传导骨折块之间的应力，应力遮挡作用少，固定牢固坚强，有效控制骨折旋转、成角、短缩畸形，确保骨折的解剖对线而有利于骨折的愈合［2］。同时，内固定可使患肢尽早活动和功能恢复，防止骨折病的发生，髓内钉固定完全符合这一原则。闭合复位穿髓内钉的操作远离骨折端进行，对骨折处的干扰小，保护了骨折处软组织及骨折块的血液循环［3］，术后并发症少，可早期进行功能锻炼，早期负重，有利于骨折愈合，符合微创手术原则，是目前治疗胫骨干骨折较理想的内固定方法。
3.2 术中注意事项 牵引复位后一定要固定好骨折部，开路扩髓忌暴力操作，扩髓时只要扩髓针在骨折处及髓腔最窄部稍有阻力通过即可，避免过度扩大髓腔而加重髓内骨质破坏及骨折部反复移位。我们的经验是扩髓后选择与扩髓针相同型号(这样髓内钉能更好的与髓腔最窄处符帖，利于骨折部解剖复位)长度合适的髓内钉徒手置入，忌打入髓内钉，以防造成胫骨劈裂。老年患者骨质疏松髓腔大，可不扩随而直接置钉。
3.3 术中准确放置锁钉的操作技巧 ①放置定位杆时，定位杆与髓内钉接触有金属摩擦感及摩擦音。②锁定孔打入电钻过近侧骨质有第一次落空感，钻头过髓内钉孔有第二次落空感，出对侧骨质有第三次落空感即可证实锁钉隧道准确。③测深尺探出对侧骨质回勾住测得所需锁钉长度，将测深尺回撤至髓腔后轻转测深尺方向，于上，下，前，后四壁探及金属摩擦感再次证实锁钉隧道准确。④攻丝后置入长度合适的远端锁钉后，于近端装置放置套筒并向上轻轻锤击回拔主钉，远端锁钉准确则主钉无退出，而且轻锤拔钉操作可使骨折部更加挤紧，取下套筒，常规放置近端锁钉及钉帽。冲洗缝合切口，包扎，放止血带。⑤如有C臂或床旁X光机可照正侧位片查看骨折复位情况及锁钉位置。
总之，闭合复位带锁髓内针内固定胫骨骨折具有损伤小，术中易于操作，可有效控制骨折端旋转、成角和肢体短缩，抗扭转力强，应力遮挡小，术后可早期进行功能锻炼及早期负重，术后骨折愈合率高，并发症少，是治疗胫骨骨折一种较理想的内固定方法。而且该手术方法在基层医院易普及掌握，能更好的为患者提供及时有效的治疗。
参 考 文 献
［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社，2005:779.
［2］ 荣国威，王承武.骨折.第1版.北京:人民卫生社,2005:1148-1154.
［3］ 侯宏献，郭亚肖，牛春雨，等.闭合复位加交锁髓内钉固定治疗胫骨骨折.中华实用诊断与治疗杂志，2008，22(27):543-545.