【老年人不典型急性心肌梗死52,例临床分析】 老年人心肌梗死的特点

　　摘要：目的 探讨老年人不典型急性心肌梗死的临床特点及早期识别方法。方法 回顾分析近3年来住院老年不典型急性心肌梗死患者52例，归纳其临床表现特点，容易漏诊和误诊原因，总结早期识别方法。结果 本组52例中，无痛型18例,各种心律失常12例，异位疼痛型9例，麻痹性肠梗阻主要表现5例，呼吸困难表现4例，前列腺肥大尿潴留3例，休克肾衰1例。早期误诊32例，高危病例32例，转院行冠脉介入术（PCI）6例，静脉溶栓13例，死亡19例。结论 老年人急性心肌梗死症状不典型多，高危因素多，并发症多。
　　关键词：老年人；心肌梗死；早期识别；肌酸激酶同工酶；肌钙蛋白；肌红蛋白
　　中图分类号：R542.2 R256.2 文献标识码：C 文章编号：16721349（2012）08100102
　　老年人急性心肌梗死往往起病隐匿，症状表现为多种多样的不典型症状，在临床上很容易漏诊和误诊。现收集我院近3年来住院老年不典型急性心肌梗死患者52例，对其临床特点进行回顾性分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 52例患者中男37例，女15例，年龄65岁～93岁（77.2岁±2.7岁）。48例患者有不典型症状表现，43例有高血压病病史8年～20年，37例有糖尿病病史5年～16年，18例吸烟史15年以上，12例饮酒史10年以上，11例肥胖症，6例卒中史，4例有房颤史。52例患者中，18例无胸痛症状，表现为无痛性心肌梗死，其中8例无任何临床表现，4例表现为突然出现呼吸困难、胸闷、气促、喘息、咳嗽、端坐呼吸等症状。5例表现为呕吐，腹痛，腹胀，腹憋，肠鸣音消失，便闭等麻痹性肠梗阻。以前列腺肥大尿潴留收住外科3例。以休克肾衰表现1例。12例心律失常为在束支传导阻滞（RBBB）7例，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞3例，阵发性室上性心动过速2例。9例患者表现为异位疼痛。其中1例表现为牙痛，2例为颈肩背部疼痛，2例呈上右肢疼痛，4例表现为上腹痛、恶心、呕吐，伴有胸闷、心悸等。临床诊断采用ECG及心肌血液生化标记物确诊。
　　1.2 床头全导心电图检查 全部患者反复做床头全导心电图即时检查急性心肌梗死特征性改变，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）32例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）20例。梗死部位：前壁、前间壁、广泛前壁22例，下壁17例，高侧壁6例，正后壁4例，右室梗死3例。心电图表现有各种类型过早搏动，阵发性室性心动过速，Ⅰ度～Ⅲ度房室传导阻滞，束支阻滞，室颤等。
　　1.3 床头即时（POCT）检测 采用南京基蛋生物科技有限公司生产的FIA8000系列免疫定量分析仪——快速POCT定量检测系统。肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白I（cTnI)、肌红蛋白(Myo）即刻检测符合急性心肌梗死动态演变规律。
　　2 结 果
　　52例患者早期误诊32例，收治别科会诊确诊22例，全部病例采用GRACE危险评分，高危32例，中危11例，低危9例。Killip心功能分级［1，2］：Ⅳ级6例，Ⅲ级11例，Ⅱ级10例，Ⅰ级25例。参照2009年卫生部医政司STEMI和NSTEMI诊治临床路径规范处理。其中转院行冠脉介入术（PCI）6例，13例实施静脉溶栓（8例尿激酶，5例瑞通立rPA），死亡19例。24 h内死亡6例，1周内死亡9例，半月内死亡4例。死亡原因泵衰竭10例，致命性心律失常6例，心源性休克2例，介入术后猝死1例。
　　3 讨 论
　　老年人冠心病发生急性心肌梗死，临床表现多不典型，可归纳为无痛型、异位疼痛型、心外表现型。
　　无痛型心肌梗死，多数合并数年的糖尿病病史，发作时可无典型胸痛症状，而表现各异，最容易导致误诊。无痛性心肌梗死发病机制为：长期慢性冠状动脉供血不足，心肌对缺血缺氧的耐受性增高，使感觉神经末梢受损，疼痛敏感性下降，即痛阈升高。老年人脑动脉硬化大脑长期缺氧，使痛觉迟钝。糖尿病并发冠心病神经营养障碍致使糖尿病神经病变，神经末梢受损，痛阈升高，即使发生了严重的心肌缺血，疼痛也较轻微且不典型，甚至无心绞痛症状［3］。其他如合并肺心病、并发心衰、休克、胸闷、气短及心律失常等均影响痛觉。心外表现掩盖了心脏本身的表现，因此老年人若出现心衰、心律失常、呼吸困难，大汗，苍白，反应迟钝，甚至休克，昏迷，以及消化道症状，尿潴留，无尿，全身衰竭症状都应考虑心肌梗死的可能。
　　异位疼痛型心肌梗死，可表现为异位疼痛，如牙痛、咽痛、颈肩痛、上肢疼及腹痛等。其机制为：心脏感觉纤维进入脊髓后与由上述部位的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一传导途径上传，因而心脏痛觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使患者产生牙痛、咽痛、颈肩痛、上肢疼痛及腹痛等疼痛的错觉。其中以腹痛型为多见，因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经，反射性地作用于胃肠道，引起症状，这是心脏后下壁梗死时产生腹痛的原因［4］。因此，老年人若无明显诱因地出现上述部位疼痛，伴有胸闷、大汗、心律失常、低血压、休克、晕厥等不该有的心血管体征时，应高度怀疑本病，及时就医。
　　心外表现型心肌梗死，多数年龄更偏大，而且多合并如低血压休克，电解质紊乱，痴呆，昏迷，肾衰等严重并发症，是危重的表现，大多预后不良。
　　综合以上分析，老年心肌梗死临床表现多种多样，误诊率高，多重危险因素多，并发症多，死亡率高是其特点。临床上应尽量避免误诊，临床各科医师需具备心内科意识，时刻高度警觉，优先考虑原则，及时会诊。因此，对于无胸痛或疼痛部位变异应有足够的认识，不可忽视无胸痛或特殊疼痛部位与全身症状的关系。临床上凡遇到牙痛、咽痛、颈、肩痛、腰背部痛，无相应体征，或无胸痛伴有胸闷、心悸、大汗、心律失常、晕厥、恶心、呕吐等心血管体征，特别是65岁以上合并高血压、糖尿病患者，应想到急性心肌梗死的可能。即时行床头全导心电图检测、床头即时检测肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I、肌红蛋白检查等早期识别措施。并及时进入绿色通道留院观察或住院治疗，严密监护心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白的动态变化，避免延误诊治，随时反复评估风险，以做出正确决策。
　　参考文献：
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　　［2］ 王建昌，王丛妙. 赫斯特心脏病学手册［M］.第11版.北京：人民军医出版社，2008:5260.
　　［3］ 李风清.不典型心肌梗塞误诊13例分析［J］.医学文选，2000，3(19)：347348.
　　［4］ 姜以振.腹痛型急性心梗34例临床分析［J］.实用内科学杂志，1991，6(11)：9596.
　　作者简介：郎冬梅（1972—），女，毕业于山西医科大学，主治医师，现工作于山西省代县人民医院（邮编：034200）；张喜春、张煜崇（通讯作者），工作于山西省代县人民医院（邮编： 034200）。
　　（收稿日期：20120119）
　　（本文编辑王雅洁）