发育障碍的行为有哪些 儿童心理行为及其发育障碍(1)

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中国实用儿科杂志年月第卷第

期

国家级继续医学教育专栏

儿童心理行为及其发育障碍

文章编号!"##$%&&&’(&##&)""%#*+’%#,

第"讲"

郑

抽动障碍

毅

中图分类号!.&-文献标识码!/

障碍已势在必行:"临床特点"="抽动

运动和发声抽动可单独出

现;也可并存:无论哪种抽动都可分为简单和复杂两类;但界限不清:如眨眼9斜颈9耸肩9扮鬼脸等属于简单运动抽动D蹦9跳9打自己等属于复杂运动抽动:清喉声9吼叫9吸鼻动作等属于简单发声抽动D重复言语9模仿言语9秽语等

属于复杂发声抽动:抽动通常以眼部9郑毅教授面部或头部的运动抽动为首发症状;而抽动障碍后向颈([1**********]5)是指一种9肩9肢体或躯干发展D也可从简不随意的突发单发展到复杂9快速9重复9非节律性9:文献报道眼部抽动为首刻板的单一或多部位肌肉运动和发者占(或),0EF$+ED发声抽动为首发发声为特点的复杂的慢性神经精神障症状者占"&EF,.E:各种形式的抽碍动均可在短时间受意志控制:多发生于儿童期;少数可持续至成;在应激下年加重:该病首先由=?@A74("0&$)描;在睡眠时消失:近年来;有学者注述意到许多病人在运动或发声抽动之前:&#世纪*#年代以前一直视为原因不明有躯体不适感9罕见9可自愈性疾病:我国曾有;常有压迫感9痒感9冷热感B

多动秽语综合征9习惯性痉挛C等描;也可以是一种不固定的冲动9焦虑述或其它不适感:然而;近,#年来;特别是+#年代以;被称之为感觉性抽动:后;医学界普遍认为抽动障碍非常多"=&精神症状

抽动障碍症状从轻到

见重;症状从轻至重;复杂多变;不仅表现;复杂多变;不只表现为抽动;而且有为抽动多种情绪和行为问题;而且有多种情绪和行为异常::常导致自身心理但我国医生对此病认识仍很混乱困扰并影响他人的日常生活和学习;把这:据些儿童的表现当成调查B坏毛病9沙眼9结;慢性抽动障碍和抽动秽语综合征膜炎中9咽炎C等现象极为普遍D即使能识;*#E合并多动症9$+E合并强迫症9别者也常因持有B可自愈性C的观点而"$E有品行障碍9&,E学习困难9&#E延误了治疗心境障碍:据调查;延误或诊疗混乱9"0E伴有焦虑9"’E有自伤9者占.$E;诊断延误时间平均为,年:&#E社会技能有问题9&$E有睡眠问不但延误了治疗题;还给儿童心身带来严9,.E脾气控制困难:因此;抽动障碍患者虽然多去儿内科或神经科就诊重伤害:因此;更新观念;正确认识抽动

;但无论是国际疾病分类;还是中国疾病分类均将抽动障碍划分在精神科:作者单位!首都医科大学附属北京安定

"=,临床类型与特点

抽动障碍根据

伴有发声抽动主要分为以下三种类型:

G短暂性抽动障碍!

又称习惯性痉挛9一过性抽动障碍9暂时性抽动:是最常见的一种抽动类型:以单纯性或一过性肌肉抽动为特征;一般以眼肌9面肌和颈部肌肉抽动最为多见:本病以$F

.岁为多发年龄;

常见症状表现为反复眨眼9努嘴9摇头9歪颈9斜视9耸肩9皱额9吸鼻9张嘴9肢体摔动或躯干扭动等:少数单纯表现为刻板9重复地哼气9抽鼻或清嗓音:这种抽动可受意志克制

数分钟至数小时:病期至少持续&周;但不超过"年:据国外报道;有"#EF&’E的儿童在其童年的某一时期会出现短暂的抽动D国内报道发病率为"EF.E;

以男孩为多:H慢性运动或发声抽动障碍!表现为简单或复杂的运动或发声抽动;但运动和发声两种症状不同时存在:一般以运动抽动为多见:慢性运动或发声抽动障碍以病程长;症状往往持久9刻板不变为特点:病程至少持续"年以上;有些患者症状甚至可持续终生:

I16J78@@8综合征!又称抽动秽语综合征9图格雷特综合征9发声和多种运动联合抽动9小儿多发性抽动症:其特点是在抽动的同时伴有发音肌群的抽动;发出有意义或无意义的声音;经常说出污秽的骂人话;病人为此很痛苦:本综合征还常伴有模仿动作9

模仿言语9重复言语9强迫9攻击9情绪障碍及注意缺陷等行为障碍或猥亵行为:起病于童年;是一种慢性神经精神障碍性疾病;可不同程度地干扰损害儿童的认知功能和发育;影响社会适应能力;甚至可迁延至残:

中国实用儿科杂志年月第卷第期

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阻滞突触后多巴胺受体的钙离拮抗剂(

子通道(近年来用于治疗抽动秽语综合

大量研究表明!抽动障碍实际上非常多见并有增多的趋势!但患病率各家报道不一!较多的报道为"#"$%&’#""%(据北京安定医院儿科门诊统计!)**+年抽动障碍患儿较)"年前增加了’倍!已成为儿童精神科和儿科的一种常见病(男孩多于女孩!约为岁(抽动障碍无种族差异!不同的人种或文化地区!其临床特点相似!患病率相差不大(间断出现07在)年中没有持续.个月以上缓解期0至少已持8)9岁前起病!

续)年0其疗效与氟哌啶醇相似!副反应较:不是由于;?@@?综合征/征!

小舞蹈病/药物或神经系统其它疾病所轻(通常每日剂量范围’&B(KM致(

综合征诊断标准,5’;?@@?

症状标准A表现为多种运动抽动和二者多同时出现(抽动可在短时间内受意志控制!在应激下加剧!睡眠时消失(

严重标准A日常生活和社会功能明泰必利C本品具有拮C’DDA@IFHI>IJ?抗多巴胺的作用(但疗效不及氟哌啶醇!综合报道有效率为+$#9%(但副作常用于症状较轻者(B""3!KMJ

可乐定C又称氯压C,DDANG

’病因分析

抽动障碍病因复杂!与遗传/免疫/生化代谢紊乱/脑及躯体疾病或损伤/精神创伤和心理应激因素有关(如!常染色体显性遗传及多基因遗传等研究0纹状体多巴胺能系统活动过度或受体超敏!去甲肾上腺素功能失调!12氨基丁酸抑制功能降低!脑啡肽功能障碍等报道0也有脑室3脑体积比及脑密度异常!脑电图慢波/棘波增加0强烈精神创伤或其它重大生活事件的影响及42溶血性链球菌感染有关的研究(尽管研究显示与多种因素有关!但哪一因素又都不能完全解释疾病的特殊表现和严重程度(可能是具有本病遗传素质的儿童!在遇到不利的环境条件或心理应激并超出神经系统的耐受力或内环境平衡遭到破坏时可促使发病(,诊断要点

尽管国际研究有采用脑部正电子扫描为辅助诊断!并有引用基因诊断技术的趋势(但抽动障碍的诊断目前仍以临床现象学为主(

,5)短暂性抽动障碍诊断标准

6有

单个或多个运动抽动或发声抽动!常表现为眨眼/扮鬼脸或头部抽动等简单抽动07抽动天天发生!)天多次!至少已持续.周!但不超过).个月(某些患儿的抽动只有单次发作!也可在数月内交替发作0

8)9岁前起病!以,&+岁儿童最常见0:不是由于;?@@?

综合征/小舞蹈病/药物或神经系统其它疾病所致(,5.慢性运动或发声抽动障碍诊断标准

6不自主运动抽动或发声!

可以不显受损!

患儿感到十分痛苦和烦恼(病程标准A)9岁前起病!

症状可延续至成年!抽动几乎天天发生!)天多

次!至少已持续)年以上!或间断发生!且)年中症状缓解不超过.个月(

排除标准A不能用其它疾病来解释不自主抽动和发声(

$治疗原则

多年来!许多医生认为抽动障碍都是一种可自愈性疾病!不必采用特殊治疗(

然而!事实并非如此!许多病人症状迁延!治疗困难!甚至导致为终身疾患(一项由..个国家参加的’$""例抽动秽语综合征病人的综合研究中!在接受治疗的情况下!)*#,%病人)B岁以后仍然症状明显!没有自愈性的报道(据分析!自愈性的概念主要是以偏盖全所致(许多人将短暂性抽动障碍与慢性运动或发声抽动障碍和抽动秽语综合征混为一谈!所以得出错误结论(因此!准确诊断和及时治疗慢性抽动障碍和抽动秽语综合征至关重要(治疗应以及时的药物治疗/心理治疗/饮食和环境调整为原则($5)药物治疗

对于严重的抽动障碍

儿童!早期应用合理的药物治疗是非常必要的!也是综合治疗成功的基础(目

前常用的药物主要有氟哌啶醇/泰必利/哌咪清/硝基安定等(

C)D氟哌啶醇CEFGIJ

DA自)*B)年就开始用于治疗抽动障碍!效果明显(大约B"%&*"%有效!但往往由于副作用而影响治疗(一般剂量不宜过大!从小剂量开始!应缓慢增量(

C.D哌迷清CHIK

DA有效率CIKIJFL

D抗高血压药(由于可乐定具有PQ

肾上腺素能激动作用!尤其是对中枢的P.受体有广泛的生理效应!

因而在精神科有较多的临床用途(据报告!可乐定治疗抽动秽语综合征有效率为..%&+"%(可缓解;?@@?

综合征的运动抽动和发声抽动!改善伴发的注意力不集中和多动症状(但见效时间较氟哌啶醇为缓慢(剂量为’RM3CSMTJ

D(C$D其它A维思通/氟西汀/五氟利多/

纳曲酮/肌苷/氯硝安定等药物(如伴强迫症!大多采用氟哌啶醇合并氯丙

咪嗪!也可合用舍曲林/氟西汀/帕罗西汀等药物(如伴有自伤行为!可用氟西汀/纳曲酮(如伴有攻击行为可用丙戊酸盐(但这些治疗多为个别报告!缺乏系统的研究资料(

对于难治性病例!近年来除抗精神病药以外!作用于中枢P受体药物!男性激素受体药物!烟碱及乙酰胆碱受体药物均有使用的报道!探索新药已成趋势(笔者采用丙戊酸合并氟哌啶醇治疗难治性;?@@?综合征!疗效肯定!副反应相对较轻($5.心理支持治疗

除药物治疗之

外!应适当安排患儿日常作息制度和活动内容!避免过度兴奋活动和紧张疲劳!开展韵律性体育活动锻炼(心理治疗包括行为转移法/心理疏导/习惯训练及行为矫正疗法等有助于病情恢复(帮助患儿的家长和学校老师理解患儿所患抽动症和抽动秽语综合征的症状特征和性质!取得他们对于治疗的支持和帮助!良好的社会支持/正确的对待患儿!消除心理上的困扰!以促进康复

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!"#针灸及中医药治疗

大家比较关

中国实用儿科杂志年月第卷第期

量表加以综合评定$全面衡定疗效和治疗的副反应$根据每个病例具体情况调整治疗方案和维持治疗的安排%对于严包括有严重的精神症状’行重的病例$

为障碍以及自伤行为者应加强监护管理或住院治疗%

抽动障碍一般预后良好$抽动可随时间逐渐减轻或自行缓解(儿童期症状青少年后期趋向稳定%少数病例波动$

症状迁延$对学习及社会适应有一定影响%其中抽动秽语综合征是一种慢性神

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F+O5N+/0.4+?8P51643;.Q601:08.4:548"9ABBA$!SC#EF&)&#

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梁月竹$杨建虹$等"丙戊酸合并氟&郑毅$

哌啶醇治疗难治性2综合征"中.345665华精神科杂志$ABB)$#&CAEFG#!

$J"2X51-;+,*X.N5,Y*.34566578F$$F89,:4.;56018.O85880.,81.;P3?80.,8:5/5?.P;5,6+?P891N.P+6N.?.>9

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注$但尚无经科学方法验证疗效肯定的报道$但作为辅助和维持治疗作用突出%!"&饮食调整和环境治疗

除药物和

心理治疗外$还应注意妥善安排日常作息时间$避免过度紧张疲劳$适当参加一定的体育和文娱活动$使其尽量处于一种轻松愉快的环境之中%食物添加剂包等可促使这类儿童行为问题的发生$括活动过度和学习困难%含咖啡因的饮料可加重抽动症状%为此$对这些儿童咖啡因和水杨酸等%

!"!严重时可行外科治疗%常选择基底节选择性损毁术$但目前效果不肯定%

在治疗过程中需要详细观察’全面心理行为表现和社会适评价抽动症状’

应状况$可采用抽动严重程度总体评定

色素’经精神障碍$需要较长时间服药以控制的食物应避免应用食物添加剂’

症状%一般到少年后期大部分好转$亦有持续至成年$甚至终生%

参考文献

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CABBARBSRA!收稿E

本文编辑F常C新E

临床标准

小儿感染性心内膜炎的诊断标准C试行E

中华医学会儿科学分会心血管学组

大连ABBB年S月$

一’临床指标一E主要指标C

血培养阳性F分别A次血培养有相同的感染性心内)"

膜炎常见的微生物C如草绿色链球菌$金黄色葡萄球菌$肠球菌等E%

心内膜受累证据F应用超声心动图检查心内膜受累A"

证据$有以下超声心动图征象之一F附着于瓣膜或瓣膜C)E装置$或心脏’大血管内膜$或置植人工材料上的赘生物(心内脓肿(瓣膜穿孔’人工瓣膜或缺损补片有新的部CAEC#E分裂开%

血管征象F重要动脉栓塞$脓毒性肺梗死$或感染性#"动脉瘤%

二E次要指标C

易感染条件F基础心脏疾病$心脏手术$心导管术$或)"

中心静脉内插管%

较长时间的发热C伴贫血%^#G_E$A"

原有心脏杂音加重$出现新的返流杂音$或心功能不#"全%

血管征象F瘀斑$脾肿大$颅内出血$结膜出血$镜下&"

血尿$或*+,5Z+9斑%

通信作者F陈树宝$上海第二医科大学附属新华医院儿科$

中华儿科杂志编辑委员会

免疫学征象F肾小球肾炎$结$或类风!"‘8?54I.6N斑$湿因子阳性%

微生物学证据F血培养阳性$但未符合主要指标中的D"要求%

二’病理学指标

一E赘生物C包括已形成的栓塞E或心内脓肿经培养或C

镜检发现微生物%

二E存在赘生物或心内脓肿$并经病理检查证实伴活C

动性心内膜炎%

三’诊断依据

一E具备以下C项任何之一者可诊断为感染性C)EaC!E

临床主要指标A项(临床主要指标)项和心内膜炎FC)ECAE次要指标#项(心内膜受累证据和临床次要指标A项(C#E

临床次要指标!项(病理学指标)项%C&EC!E二E有以下情况时可排除感染性心内膜炎诊断F有明C

确的其他诊断解释临床表现(经抗生素治疗b&:临床表现消除(抗生素治疗b&:手术或尸检无感染性心内膜炎的病理证据%

三E临床考虑感染性心内膜炎$但不具备确诊依据时C

根据临床观察及进一步的检查结果确诊或仍应进行治疗$排除感染性心膜炎%

陈树宝C

整理E

转载于中华儿科杂志ACBB)年第!期第#)B页E