【慢性阻塞性肺病并真菌感染56临床观察】慢性阻塞性肺病

　　资料与方法　　本组患者56例，均符合中华医学会呼吸病学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》标准，男38例，女18例，年龄52～89岁，平均71.3岁；病史30年以上12例，20～30年23例，其余病例均为5～20年。
　　临床表现：56例患者均表现出咳嗽、咳痰、气促加重及肺部闻及湿性啰音和干性啰音，口腔黏膜可见白色乳凝样附着17例，发热31例，咯血丝痰5例，外周血白细胞升高19例，中性粒细胞升高22例，X线胸片或胸部CT表现为肺纹理增多、增粗、模糊35例，斑点状影11例，胸水8例。
　　痰标本采集：采集痰标本前用生理盐水漱口，留取用力咳出的深部痰液送检，进行痰涂片和痰培养。以连续三次痰培养真菌阳性且菌种一致者为入选标准。
　　疗效判断标准：①痊愈：临床症状消失，肺部阴影吸收；②好转：临床症状减轻，肺部阴影未完全吸收；③无变化：临床症状和肺部阴影均无变化；④恶化：临床症状加重，肺部阴影增多。
　　结果
　　真菌分类：从收集到的真菌病原学资料看，最常见的真菌是白色念珠菌，以后依次为曲霉菌、热带念珠菌等。菌种分布情况，白色念珠菌感染44例(7857%)，曲霉菌感染7例(125%)，热带念珠菌感染5例(89%)。
　　真菌感染的高危因素：真菌是条件致病菌，慢性阻塞性肺病合并真菌感染，其原因与原发疾病造成的自身抵抗力降低、广谱抗生素及大剂量激素的使用、各种侵入性操作、低蛋白血症等因素的影响有关，以及拟酸剂的使用使消化道黏膜萎缩，肠道菌群异位而发生真菌感染［1］。其中长期使用广谱抗生素56例(100%)，侵入性操作56例(100%)，使用糖皮质激素32例(5714%)，合并细菌感染23例(4107%)，拟酸剂使用20例(3571%)，免疫力低下10例(1785%)。
　　治疗与转归：肺部真菌感染一经成立，立即加用抗真菌药。按菌种选用氟康唑、伊曲康唑、二性霉素B等治疗，疗效3～4周。对混合感染者根据药敏试验选择使用抗生素治疗。56例患者中，痊愈好转50例。
　　讨论
　　COPD患者长期反复感染，气道有不同程度破坏，黏膜纤毛脱落，单核-巨噬细胞系统功能退化，致使机体免疫力低下，加大真菌感染的机会［2］。侵入性操作使肺部局部抵抗力降低，继发真菌感染机率增加。加之肺部真菌感染症状、体征及胸部X线检查均缺乏特异性，易被临床医生所忽视［3］。笔者认为凡在基础疾病的基础上呼吸道感染症状加重；或/和胸片或胸部CT有渗出性改变或有真菌感染相对特异的改变时，应考虑患者有真菌感染的可能，应给予足够重视。
　　对病原菌的确诊主要依靠痰标本，本组资料表明，肺内真菌感染主要以白色念珠菌居多，此为临床经验性治疗提供依据。
　　确诊继发肺部真菌感染后应采取以下措施：①根据不同菌种尽早足量选用抗真菌药物，氟康唑是广谱抗真菌药，对多数念珠菌敏感，且肝肾毒性低，应予首选；伊曲康唑作为第二代三唑类合成抗真菌药，对深浅部真菌感染均具有抗菌活性，在患者对氟康唑耐药时可以选用；二性霉素B为多烯类广谱抗真菌药，目前是治疗危重深部真菌病的首选药物，疗效肯定，耐药产生缓慢，但对心、肝、肾等系统有严重的不良反应，可根据患者的身体条件谨慎选用。②合并细菌感染者根据药敏试验选用抗生素，尽量选用窄谱而有效的抗生素；③加强支持治疗，改善机体的免疫功能；④对口腔真菌感染及时给予5%碳酸氢钠漱口，严重者可用制霉菌素研成粉末配以甘油制成糊状涂抹口腔(涂药期间不要吞咽)以阻止真菌进一步侵袭［4］。
　　总之，COPD并发肺部真菌感染近年来呈上升趋势，应引起临床医生的高度重视。严格控制抗生素及激素的使用、综合治疗、合理选药才是控制真菌感染的有效途径。
　　参考文献
　　1靳慧莉.ICU深部真菌感染的临床分析［J］.中国煤炭工业医学杂志,2008,11(3):355-354.
　　2李乃静,李伟,李慧,等.老年人社区获得性肺炎临床特点分析［J］.中国医师进修杂志,2007,1:16-17.
　　3罗莉,王业.COPD患者继发侵袭性肺曲菌病的危险因素分析［J］.临床肺科杂志,2010,15(9):1265.
　　4丁爱华,钟美岚.慢性阻塞性肺病患者社区康复模式的探讨［J］.中外医疗综述,2008,27(16):127-129.