放射性肠炎诊治指南 [放射性肠炎的诊治与中西医治疗]

　　【中图分类号】R273 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0077－01　　【关键词】放射性肠炎；中西医治疗 放射性肠炎(radiation enteritis)是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。根据发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种，急性者多发生在发射治疗期间或是在接受发射治疗2周后，如停止发射治疗，病症可在数周内消退，无后遗症；慢性者多发生在发射治疗后2年以内，平均在发射治疗后6—8个月，65%在第1年出现症状，本病属于中医“暴泻或久泄”的范畴。
　　放射性肠炎的诊断一般不困难 有放疗史结合临床表现和有关检查 可以确定病变的性质和部位 即可明确诊断 放射性肠炎的晚期表现和癌肿的复发与转移需作X线钡剂检查 肠系膜血管造影 内窥镜检查 活组织检查以资鉴别
　　（一） 诊断要点：
　　1： 有明显的发射治疗史。
　　2： 症状
　　（1） 早期症状：由于神经系统对放射线的反应，早期即可出现胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后1～2周内。主要表现为腹痛、腹泻、粘液血便，累及直肠者伴有里急后重。并有恶心、呕吐、食欲减退、白细胞减少等。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。痉挛性腹痛则提示小肠受累，乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血，严重者可有糜烂或溃疡。
　　（2） 晚期症状：急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至数年后始有显著症状者，均提示病变延续，终将发展引起纤维化或狭窄。此期内的症状，早的可在放疗后半年，晚的可在10年后甚至30年后才发生，多与肠壁血管炎以及扣续病变有关。
　　结肠、直肠炎的表现常出现于照射后6～18个月，主要症状用腹泻、便血、粘液便和里急后重，大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成放射性肠炎瘘管，如直肠阴道瘘粪便从阴道排出；直肠膀胱可出现气尿；直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出，也可因肠穿孔引起腹膜炎腹腔。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。如果小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。
　　3： 体征 早期或损伤较轻者，指诊可无特殊发现。也可只有肛门括约肌挛和触痛。有的直肠前壁可有水肿、增厚、变硬、指套染血。有时可触及溃疡、狭窄或瘘道，有严重直肠损害者形成直肠阴道瘘。同时作阴道检查可助于诊断。
　　4： 辅助检查 纤维结肠镜检：所见病变分4度。1度：直肠、结肠黏膜可见轻度充血、水肿、毛细血管扩张，易出血；2度：肠黏膜有溃疡形成，并有灰白色痂膜，黏膜出现坏死现象，有时也有轻度的狭窄；3度：可见肠腔严重狭窄，出现梗阻；4度：形成直肠阴道瘘或肠穿孔。X线检查：肠道钡剂检查有助于病损范围与性质的确定。但征象无特异性。
　　（二） 临床分型
　　1： 轻型 全身无明显症状，靳肛门灼痛，里急后重，大便次数增多，以黏液便为主，血便少，结肠镜下见直肠黏膜充血水肿。
　　2： 中型 中等度贫血，消瘦，大便次数较多，肛门坠痛兼有腹痛，黏液血便较多，直肠黏膜糜烂脱屑，黏膜表浅小溃疡。
　　3： 重型 肛门坠痛剧烈，血便多，黏液便少，伴有重度贫血消瘦，直肠黏膜脱垂及肉芽状物出现，或见黏膜有较深溃疡，或见半环状纤维化直肠狭窄，排便困难。
　　（三） 治疗原则：以保守治疗为主，仅在出现危及生命的外科方面的严重并发症，且经系统正规保守治疗无效时，方可审慎的考虑手术治疗。
　　（1） 中医治疗
　　1： 湿热下注 治宜清化湿热，调气行血，方用各根据芩连汤加减。
　　2： 寒湿内停 治宜温化寒湿，方用胃苓汤加减。
　　3： 脾胃虚弱 治宜健脾益气，养血止血，方用参苓白术散合黄土汤加减。
　　4： 气血两虚 治宜补益气血，方用八珍汤加减。
　　（2） 西医治疗主要有以下几种
　　1. 收敛解痉：可用巅茄合剂 复方樟脑酊 石榴皮煎剂（石榴皮30g加水200～300ml煎制50ml 每日1次口服） 阿斯匹林可有效地控制放射性肠炎的早期腹泻 可能与抑制前列腺素的合成有关
　　2. 局部镇痛剂和粪便软化剂：有显著里急后和疼痛者 可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌肠 或用温石蜡油保留灌肠或温水坐浴
　　3. 激素灌肠：琥珀酰氢化可的松50mg加200ml温盐水保留灌肠 可用于结肠、直肠炎者，特别是里急后重者有效
　　4. 骶前封闭疗法：0.5%的普鲁卡因40ml 维生素B6100mg 维生素B1200mg α—糜蛋白酶2～5mg 链霉素0.5g 每隔5～7天封闭1次 治疗1～3次 可使疼痛明显减轻
　　5. 止血：低位肠出血可在内窥镜直视下压迫止血或使用止血剂止血 部位较高的出血点可作去甲肾上腺素4～6mg或新福林10～20mg稀释于200ml温盐水中保留灌肠 或用凝血酶100～1000单位加200ml温盐水中保留灌肠 大量难以控制的高位出血需作外科处理
　　6. 抗感染：有继发性感染时 需用抗生素
　　7. α2巨球蛋白：隔日肌注α2巨球蛋白6ml或每日肌注3ml 持续2个月为1疗程 用药后粘膜出血和疼痛明显好转 溃疡趋向愈合
　　（四） 预防
　　1：需要放射治疗的患者，应积极辅以中药药物治疗及免疫调节疗法治疗，尽可能减少放射量。
　　2：放疗时应尽可能的采取最佳的照射位置，减少对邻近组织的照射。
　　3：发生放射性直肠炎等并发症时，急性期应积极治疗，防止病情恶化。
　　参考文献
　　［1］ 何永恒 实用肛肠外科手册湖南科学技术出版社2004.208—213
　　［2］ 邓长生 夏冰 炎症性肠病第2版 人民卫生出版社2006.369--370