心肌梗死静脉溶栓的适应症和禁忌症 急性心肌梗死静脉溶栓32例疗效临床观察

　　摘要：目的：观察在基层医院应用尿激酶静脉溶栓抢救急性心肌梗死。　　方法：通过对收治的32例ST段抬高的急性心肌梗死患者给予尿激酶150万单位静脉溶栓。并进行规范化治疗动态观察。
　　结果：通过对32例急性ST段抬高心肌梗赛患者尿激酶静脉溶栓治疗，32例中再通28例，4例溶栓失败。
　　结论：静脉溶栓只要掌握好适应证其出血等并发症极低，基层医院只要具备心电监护仪心电图机等主要设备，医师具备急性心肌梗死识别能力即可。尿激酶静脉溶栓治疗是有效的，再通率89%。
　　关键词：急性心肌梗死 静脉溶栓 尿激酶
　　【中图分类号】R4【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0069-01
　　心肌梗死实在冠状动脉粥样硬化基础上，血管内血栓形成或冠状动脉持续痉挛，造成血管内闭塞，使部分心肌发生严重缺血、坏死，进而产生一系列严重临床症状和特征。依据列持续胸骨后疼痛和典型心电图变化为特征，常出现血压降低。各种心律失常、休克，消化道症状，心力衰竭等症状，如不及时抢救常可发生死亡。目前，冠脉溶栓、静脉溶栓及PTCA术是近年来治疗急性心肌梗死较突破性进展，但由于条件受限，基层医院无法进行冠脉溶栓，PTCA术，但由于静脉溶栓术，简便、有效、易操作，是气管反应用于临床，使其急性心肌梗死早期溶栓治疗时对挽救濒死心肌梗死后心肌重够有很大益处。溶栓越早、受益越大。下面是4年来32例ST段抬高型急性心肌梗死患者经快速静脉滴注尿激酶取得较好效果，现总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料。入选病例32例，年龄48～68岁，男26例，女6例。既往冠心病史11例，高血压病9例，糖尿病8例，无相关疾病史4例，发病时间为3～8h，心电图提示STAMI，其中前壁12例，下壁16例，下壁伴右室梗死4例，同时伴发左心功能不全4例，有心功能不全2例。
　　1.2 方法。在患者入院后30min对患者完成相关评价，生化指标可不必等待更多时间，监测呼吸、心率、心律、无创血压、血氧饱和度、体温等，急查心肌酶谱，出凝血时间，排除溶栓禁忌证。争取在30min内确诊并开始溶栓，本报告其中2例发病约45～60min亦同时给予静脉溶栓，其他治疗如下：①鼻导管吸氧2L/min；②建立静脉通道：硝酸甘油10～15mg溶于生理盐水或5%葡萄糖注射液中15～20滴/min钟静脉滴注；③充分止痛，包括静注**或肌注杜冷丁；④口服水溶阿司匹林300mg 1次/d，3日后改为100mg日一次口服可终生服用，亦可氯吡格雷75毫克日一次口服，本药为第二代抗血小板聚集药，可与阿司匹林合用；%低分子肝素，其分子量2500-7000道尔顿，皮下注射共5日，不需监测APTT，治疗窗口为60～90s，作用优于普通肝素；&溶栓[1]参考1999年版的ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南，尿激酶(UK)150万单位(2万单位/公斤)溶于生理盐水100ml中静脉滴注(30min内滴注完毕)。
　　1.3 判断溶栓成功指标。
　　1.3.1 心电图太高的ST段在溶栓开始后2h内，在抬高显著的导联ST段回落≥50%。
　　1.3.2 胸痛在溶栓开始后2h内基本消失。
　　1.3.3 出现再灌注性心律失常溶栓开始后2h可出现加速性室性自主心律，房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，下壁梗死者可出现窦性心动过缓、窦房阻滞。
　　1.3.4 血清酶峰提前，CK-MB酶峰提前增高在16h内。具备上述4项中2项及以上者考虑再通，但第2项与第3项组合不能成为判定标准。
　　1.4 临床监测项目。
　　1.4.1 经常观察胸痛是否减轻及减轻程度，观察皮肤、黏膜、痰液及呕吐物中有否出血征象。
　　1.4.2 记录心电图。溶栓前做18导心电图，溶栓开始后3h内每30min查心电图一次，以后视病情定期复查18导心电图。心电图导联电极位置应标记固定。
　　1.4.3 发病后应在6、8、10、12、16、20h查CK、CK-MB。观察酶峰是否提前。
　　1.4.4 继续给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素它汀类调脂药、转换酶抑制剂、受体阻断剂、硝酸脂药物治疗。
　　2 结果
　　2例中再通28例，其中男患者21例，女患者7例，发生加速性室性自主心律6例，10min自行缓解。6例出现1度房室传导阻滞，经治疗1～2d消失。32例溶栓患者未发现出血倾向。32例心梗患者死亡1例，系广泛前壁梗死并发心源性休克，4例溶栓失败考虑栓塞时间计算不准确，超过溶栓最佳时机，各种并发症出现，导致溶栓失败。
　　3 讨论
　　病理学及实验学研究表明：心肌氧供应停止数小时，心肌细胞会大量死亡，在狗的实验中发现，结扎冠状动脉15～20min，无灌注区心内膜下心肌细胞开始坏死，并逐渐向外扩展，3～6h波及心外膜下心肌缺血心肌经早期再灌注能终止这一坏死过程，有效挽救濒死但仍存活的心肌。一些干预性临床研究表明：溶栓治疗的时间与心肌梗死面积、死亡率具有密切相关性。
　　我科采用尿激酶静脉滴注溶栓，明显改善了心肌梗死愈后，大大减少了致残率、死亡率、为患者进行下一步PTCA创造有利条件。GUSTO1试验显示在急性心肌梗死发生2～6h内治疗每提前1h，死亡率可下降1%，其冠状造影组研究(TIMB)表明：急性心肌梗死后90min，溶栓治疗若能使梗死心肌获得充分再灌注，可改善右心室功能，降低死亡率。国外亦有一项大规模临床实验表明症状发生4h内给予阿司匹林及链激酶，死亡率净下降35%。我科应用尿激酶静脉滴注溶栓，明显改善了急性心肌梗死愈后，大大减少了致残率和死亡率，为患者下一步开展PTCA创造条件。我们的体会如下：①只要掌握好适应证，其出血等严重并发症发生率极低，尿激酶静脉滴注溶栓是安全的；②静脉溶栓是可行的。基层医疗机构只要具备心电监护、心电图机、氧气等主要设备及溶栓药物，临床医师具备急性心肌梗死早期识别能力即可；③溶栓治疗是有效的，我科应用尿激酶溶栓冠脉再通率80%与国外应用链激酶溶栓再通率87%基本相同；④尿激酶静脉滴注溶栓一周后建议病患转有条件医院进行冠脉造影，进一步PTCA术，以解决冠脉狭窄，有利于防止心肌再梗死发生，提高患者的生活质量。
　　参考文献
　　[1] 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死治疗指南.中华心血管病，1999，34：890.911
　　[2] 叶任高，等.内科学.人民卫生出版社，2004，6：304-305
　　[3] 赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读.人民卫生出版社，2004：100-103