[在系统论指导下的慢性病综合管理模式] 系统论观点对企业管理有何指导意义

　　摘 要 回顾近10年来我国慢性病防治工作的现状，借鉴国外慢性病管理的成功经验，对慢性病管理模型的基本元素和评价方法进行了介绍，以供社区慢性病管理者参考。　　关键词 慢性病 系统论 综合管理模式
　　中图分类号： R18 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）16-0003-05
　　The chronic diseases comprehensive management model
　　under the guidance of system theory
　　REN Hui, FU Hua
　　（Public health collage of Fudan University, Shanghai, 200032）
　　ABSTRACT The basic element and evaluation method of the chronic disease management model are introduced by reviewing the current situation of the chronic disease prevention and treatment in our country and using the successful experience of foreign chronic disease management for reference so as to provide a reference for the community chronic disease managers.
　　KEY WORDS chronic disease; system theory; comprehensive management model
　　1 我国慢性病现状
　　近年来，随着经济的增长，人们生活水平的不断提高，各种慢性病不论是主要的一些如心脑血管疾病、癌症或糖尿病等疾病，还是高血压、血脂异常、肥胖等中间疾病，或者是不健康的生活方式如吸烟、不合理膳食、少体力活动等的发生率及相关死亡率都不断提高[1]，已成为全球特别是我国居民的头号健康威胁，并严重影响着我国经济的可持续发展。2011年世界银行的报告指出，在每年约1 030万各种因素导致的死亡中，慢性病所占比例超过80.0%[2]，慢性病在疾病负担中所占比重高达68.0%。到2010年中国至少有5.8亿人具有一种或以上的与慢性病相关的危险因素，其中70.0%～80.0%发生在65岁以下人群。如果还不能加以控制，预计2030年，40岁以上人群慢性患者数将增加2倍甚至3倍，生活方式和营养危险因素将使中国疾病负担增加50.0%，而人口迅速老龄化可能使中国慢性病负担增加40.0%。不仅如此，就世界范围内，中国慢性病的死亡率也明显高于二十国集团的主要成员，尤其是中风死亡率是日本、美国、法国的4～6倍；慢阻肺死亡率为十万分之130.5，是日本的30倍左右；中国癌症死亡率也略高于其他国家。此外，糖尿病的死亡率也高于日本和美国。面对如此严峻的数据，卫生服务系统能否为慢性病患者提供有效的医疗保健服务直接关系到慢性病在我国能否得到有效的控制。好在慢性病是可防可控的，只要我们采取科学的方法就能有效地控制慢性病。根据世界银行估计，2010年到2040年间，如果每年能将心血管死亡率降低1.0%，其产生的经济价值相当于国内经济生产总值的68.0%，或多达10.7亿美元（按购买力平价计）[3]。因此，帮助卫生服务提供者和慢性病患者充分了解和有效管理慢性病及其影响成为卫生系统的首要任务。然而，目前大多数卫生系统在这方面仍有很大欠缺。
　　2 慢性病管理模型的产生、定义及要素
　　2.1 慢性病管理模型的产生
　　慢性病管理应立足于社区，实施一种全方位、多环节、系统化的综合方案，且只有在一个统一的框架中实施，才能保证慢性病管理取得较好的效果[4]。目前各地慢性病已纳入管理，很多机构针对目前慢性病管理中仍存在的一些不足，例如卫生保健提供者不能够遵守已建立的基于科学证据的行动指南、相关保健协议的缺乏、不能保证主动地定期随访、患者的自我管理支持力度不够、相关知识技能掌握不充足等。慢性病管理仍未形成一套系统全面的管理方法，大大地影响了慢性病患者的生活质量和医疗费用的控制。针对这些问题，在罗伯特伍德约翰基金会(the Robert Wood Johnson Foundation)资助下，麦克尔卫生保健创新研究所通过查阅、整理全美慢性病管理的一些效果显著的项目及相关文献，邀请全国知名专家组成专家小组集中提炼、修订，形成了慢性病管理模型的雏形，并在社区、卫生系统、医疗机构及患者水平上提出了慢性病管理模型的6个基本元素。通过更新和进一步的补充，将以下观点加入模型：在卫生系统里加入了患者安全性相关内容；提供卫生系统设计中考虑了患者的文化水平，思想观念等承受力；卫生系统和临床信息系统增加了保健协调和病例管理；社区中补充了社区相关政策。最终形成了慢性病管理模型。该模型产生之后，开展了一系列推广和评价工作并取得显著成效，较为出名的有在罗伯特伍德约翰基金会资助下，全美的改善慢性病保健项目（ICIC）及改善卫生保健机构（IHI）组织的包括30家机构的品质改善突破系列(Break through Series，简称BTS）项目[5]。
　　2.2 慢性病管理模型定义
　　慢性病管理模型又称瓦格纳卫生保健模型，是在社区、卫生系统和医疗机构共同参与下，由6个基本元素共同组成的一个基于科学证据的、人群为基础的、以患者为中心的、指导提供者为实现高效服务而对卫生保健系统重新设计的理论框架和实践准则[6]。运用该模型卫生服务人员为慢性病患者提供利用目前已被证实的方法有效地管理自身健康相关知识、技能和资源支持。最终形成医患间高度互动、以患者为中心，高效、连续的卫生服务。目前该模型常被用在基层服务机构如社区卫生服务中心的糖尿病、高血压、哮喘、精神病（癫痫、抑郁等）、癌症等常见慢性病和一些不健康生活方式如吸烟、酒精滥用的管理[7]。