心肌梗死药物治疗 [急性心肌梗死常规药物治疗现状]

　　关键词：急性心肌梗死；药物治疗；硝酸酯类药物；抗血小板　　中图分类号：R542.22　　文献标志码：A　　文章编号：1008-2409(2012)03-0444-04
　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。急性心肌梗死治疗的关键在于尽早开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌。笔者将AMI治疗分为一般常规药物治疗、溶栓治疗、介入治疗(PCI)。其中一般常规药物治疗包括硝酸酯类药物治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、ACEI类治疗、B受体阻滞剂治疗、他汀类药物治疗。笔者就近年AMI一般常规药物治疗做一综述。
　　1　硝酸酯类药物治疗
　　硝酸酯类药物是临床上最古老、最常用的心血管系统的药物之一，最初被用于心绞痛发作的治疗。过去数十年间硝酸酯类药物的适应证不断扩展，目前在缺血性心脏病发作的治疗和预防、急性心肌梗死及心力衰竭的治疗等方面一直发挥着重要的作用。最初认为硝酸酯类药物治疗AMI的机制是通过降低血压起作用，随着对硝酸酯类药物临床作用的深入研究，表明硝酸酯类药物的主要作用机制是对血流动力学的改善，从而使其适应证得以扩展，开辟了硝酸酯药物治疗的新领域。1987年Furchgott等研究发现兔主动脉血管条的内皮可在其局部释放出一种能使血管扩张的物质，这种物质被命名为内皮来源的血管舒张因子(EDRF)，后来研究证明这种物质就是一氧化氮(NO)。急性心肌梗死患者EDRF的产生不足，而硝酸酯类药物可以补充其不足的EDRF，因而可用于AMI的治疗。目前临床上使用的硝酸酯类药物主要是以下3种：硝酸甘油(NG)、二硝酸异山梨醇酯(消心痛ISDN)、5-单硝异山梨醇酯(ISMN)。在临床应用中，国内学者冯庚指出硝酸酯类药物为治疗AMI首选常规药物，而国外学者对硝酸酯类药物治疗AMI的研究也获得了肯定的疗效。
　　2　抗血小板治疗
　　主要包括环氧化酶抑制剂(阿司匹林)、ADP受体拮抗剂(氯吡格雷)、血小板膜糖蛋白b／a(GP b／a)受体拮抗剂(替罗非班)。阿司匹林通过抑制前列腺素(PG)的生成，特别是血栓素A2(TXAz)而发挥其抑制血小板激活和聚集的作用。在早期AMI的抗血小板治疗中，阿司匹林发挥了举足轻重的作用。随着新的抗血小板药物临床使用，氯吡格雷近年广泛应用于临床。氯吡格雷是一种ADP受体阻滞剂，可与血小板膜表面ADP受体结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体结合，从而抑制血小板相互聚集，是一种血小板聚集抑制剂。临床使用中，从第1天起，每天重复给氯吡格雷75mg，抑制ADP诱导血小板聚集，抑制作用在3～7d达到稳态。在稳态，每天服用氯吡格雷75mg平均抑制水平维持中40％～60％，在治疗中止后一般约在5 d内血小板聚集和出血时间逐渐回到基线。氯吡格雷的临床疗效来自于CAPRIE临床试验，该试验研究显示：与阿司匹林相比，氯吡格雷可显著降低新的缺血性事件(包括心肌梗死、缺血性中风和其他血管疾病死亡)的发生率。氯吡格雷治疗组和阿司匹林治疗组的总体病死率分别为5.8％和6.0％，没有显著性差异。根据年龄分组分析，氯吡格雷对75岁以下患者的治疗作用好于75岁以上患者。依据现有临床治疗资料，推荐在动脉粥样硬化患者的防治中应用氯吡格雷以预防脑卒中、心肌梗死等急性缺血事件的发生。国内不少学者应用氯吡格雷在AMI的治疗中取得了良好的疗效。而最近使用的替罗非班等是血小板糖蛋白(GP)Ⅱb－Ⅲa受体拮抗剂，其作用机制为阻止纤维蛋白原与血小板结合，抑制血小板聚集。GPⅡb－Ⅲa受体被认为是血小板聚集的最后共同途径。血小板GPⅡb－Ⅲa受体拮抗剂通道占据该受体阻止纤维蛋白结合，防治血小板聚集。国内白红颖等学者对替罗非班在AMI的治疗获得了满意的疗效。但阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班三者在AMI治疗中抗血小板的疗效尚缺乏大宗病例及多中心的随机对比研究，尚难定论哪个更有优势。
　　3　抗凝治疗
　　目前临床使用的有普通肝素和低分子肝素。普通肝素通过凝血酶使纤维蛋白原转变形成纤维蛋白，激活血小板。肝素与内源性抗凝血酶Ⅲ形成复合物，使抗凝血酶Ⅲ灭活凝血酶作用增强数千倍。低分子肝素是间接凝血酶抑制剂，作用有赖于抗凝血酶Ⅲ；对于和纤维蛋白结合了的凝血酶无效；皮下应用生物利用度高，常规应用对APTT影响不大，无需检测。2007年的美国和欧洲新指南倾向于推荐使用低分子肝素，而不是普通肝素，Antman等对低分子肝素与普通肝素抗凝临床研究的荟萃分析表明，总计21946例患者，30d病死率两组差异无统计学意义，30d死亡和心肌梗死联合终点的发生率普通肝素高于低分子肝素。其他抗凝药还有华法林、直接凝血酶抑制剂等，国内外报道相对较少。
　　4　ACEI类治疗
　　ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。几项大规模临床随机试验如ISIS-4、GISSI-3、SMILE和CCS-1研究已确定AMI早期使用ACEI能降低病死率。该研究还强调在应用治疗过程中注意剂量的调整，2007年中国的AMI诊断和治疗指南中指出：ACEI在AMI时应用，应在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用，并对ACEI的使用剂量、时限及禁忌证给予了明确的建议。在该指南发布前，20世纪90年代初学者张成勋等对ACEI在AMI中的应用作了多中心、大规模的随机对比研究，研究指出口服卡托普利有降低AMI 4周病死率的作用，主要是减少了心衰的发生并减少了心源性休克的病死率。指南发布后，李玉春等学者应用ACEI治疗AMI亦取得了良好的疗效。大量的临床实践证明，ACIE成为AMI治疗中必不可少的药物。