【64例急性左心衰的救治体会】急性左心衰的治疗方法

　　【摘要】　目的：总结64例急性左心衰的救治经验。方法：随机将64例急性左心衰患者分成治疗组和对照组。对照组32例，常规吸氧、强心利尿、扩血管治疗。治疗组也给予常规治疗，但在尚未建立静脉通路前，先舌下含化硝酸甘油0.5 mg，观察治疗后15 min、30 min、60 min心功能改善例数及心电监护指标变化情况。结果：治疗组治疗后心功能改善例数及心电监护各项指标均优于对照组。虽然治疗后60 min比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在治疗后15 min、30 min疗效、血氧饱和度、心率、呼吸与对照组比较均有统计学意义(P0.05)，具有可比性。
　　1.2　治疗方法　对照组给予常规治疗：患者取坐位，双腿下垂以减少静脉回心血量；鼻管吸氧6～8 L，心电监护；建立静脉通路，首先速尿20 mg静推快速利尿，NS 20 ml+西地兰0.4 mg缓慢静脉泵入，烦躁紧张者吗啡3 mg稀释后缓慢静推(有禁忌证者除外)，然后静脉泵入硝酸甘油，从10 μg/min开始，每10 min调整1次，每次增加5～10 μg至症状缓解并维持血压不低于100 mm Hg，个别危重患者放宽到90 mm Hg。针对诱因纠正高血压、心律失常、电解质紊乱、感染。治疗组也给予常规治疗，但在尚未建立静脉通路前先舌下含化硝酸甘油0.5 mg。
　　1.3　观察指标　观察治疗不同时间段症状体征缓解病例，采用心电监护仪记录治疗前后、治疗期间的血氧饱和度、心率、血压、呼吸变化情况。
　　1.4　疗效判定标准　依据Killip分级进行评价，有效：心功能改善1～2级；无效：心功能无改善或恶化。
　　1.5　统计学处理　使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用 字2检验；计量资料以(x±s)表示，组内比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验，以P0.05)。见表1。
　　2.2　心电监护指标变化　两组治疗前心电监护各项指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后15 min、30 min、60 min均有明显改善，与治疗前组内比较差异有统计学意义(P0.05)。治疗组治疗60 min后心电监护各项指标优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。
　　表1　两组治疗后不同时间段心功能改善情况的比较　　例
　　组别 治疗后15 min 治疗后30 min 治疗后60 min
　　治疗组(n=32) 8 23 31
　　对照组(n=32) 1 14 28
　　字2值 4.65 4.10 0.87
　　P值 0.031 0.043 0.351
　　3　讨论
　　急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征[2]。包括急性心源性肺水肿、心源性休克、慢性左心衰急性加重3种临床类型。本实验显示该病发病时间多在夜间，分析与迷走神经张力增加，小支气管收缩，睡眠平卧膈高位，肺活量减少以及血液重新分配肺血量增加有关；基础疾病中以冠心病和高血压居多，且以老年人为主。
　　初始治疗的目的是：纠正缺氧，减轻心脏负荷，缓解肺淤血和增加心排血量，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定期。治疗原则以扩血管为主，必要时给予利尿剂、强心剂，支气管解痉和镇静治疗[3]。硝酸甘油舌下含化临床多用于心绞痛的治疗，抢救急性左心衰一般通过静脉方式给药。常规治疗方法从起始剂量开始，在血压测定监测下逐渐加量至有效剂量。但急性左心衰病情重，变化快，老年人由于心排血量下降，心脏储备功能低下，往往还未等到药物发挥作用病情已恶化或发展至不可逆转。何忠杰[4]提出，应确保急诊科在接触危重患者的“第一个10 min”内完成生命支持的主要措施。王一镗[5]也指出，第一时段(短则以分秒计，长则以小时计)是对急症患者最为关键的一个阶段。急性左心衰常危及生命，需紧急治疗。此疾病夜间多发，吸氧、心电监护、建立静脉通路注射药物，还有心电图检查、抽血化验须争分夺秒的进行，而我国夜间医护人员配备较少，老年急性左心衰患者末梢循环又差，建立静脉通路相对不易。快速诊断为急性左心衰后立即给予舌下含化硝酸甘油0.5 mg(收缩压低于100 mm Hg除外)，1～2 min即开始起作用，5 min达到最大效应，在不增加心肌耗氧的情况下可迅速减少肺淤血，降低前后负荷，不会因为准备静脉通路而延误时间，还可给患者心理安慰。本实验治疗组在治疗后15 min和治疗后30 min血氧饱和度、心率、呼吸改善明显优于对照组，多数病情在短时间内得到控制，极大程度地缩短了抢救时间，降低了猝死的发生，提高了抢救成功率，作用不可忽视。
　　参考文献
　　[1] ESC Committee for Practice Guideline(CPG). Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J，2005，26(4):384-416.
　　[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].全科医学临床与教育，2010，8(5)：484.
　　[3] 赵水平，胡大一.心血管诊疗指南解读[M].北京：人民卫生出版社，2007:552.
　　[4] 何忠杰，白金.10分钟——论现代抢救时间新观念与临床研究[J].中国急救医学杂志，2004，24(10):745.
　　[5] 王一镗.努力加强和提高“第一时段”救治的质量[J].中国急救医学杂志，2003，23(2):94.
　　(收稿日期：2012-05-02)　(本文编辑：王宇)