【流脑合并左眼急性闭角性青光眼1例】闭角型青光眼治疗

　　[关键词] 流行性脑脊髓膜炎；急性闭角性青光眼；治疗效果　　[中图分类号] R512.301 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）07（c）-0101-02
　　流行性脑脊髓膜炎（流脑）是由脑膜炎双球菌所引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童，成年少见[1]。脑膜炎双球菌除引起流脑和败血症外，还可引起肺炎、心包炎、泌尿生殖道炎、眼内炎、全眼炎、骨髓炎、关节炎和腹膜炎。现将我院综合科2011年2月收治的1例流脑合并左眼急性闭角性青光眼病例报道如下：
　　1 临床资料
　　患者，男，35岁，汉族，已婚，农民，河北保定清苑县人。主因发热头痛1 d于2011年2月8日20:00急入科。查体：体温38.2℃，神志清，精神差，痛苦面容，周身皮肤可见大量瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，颈强直，颈部抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率92次/min，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，双侧膝腱反射正常存在，克氏征、布氏征阳性，双侧巴氏征阴性。初步诊断为中枢神经系统感染：流行性脑脊髓膜炎？入院后给予甘露醇降颅压，行腰椎穿刺术，皮肤瘀点涂片找菌，急查血常规示：白细胞36.79×109/L，中性粒细胞比率93.04%，血小板77×109/L；血生化示：钠浓度126.7 mmol/L，氯浓度87.4 mmol/L，标准离子钙浓度1.01 mmol/L，ALT 63 U/L，AST 70 U/L，GGT 61 U/L，尿酸574 μmol/L，肌酐159.9 μmol/L，Glu 7.2 mmol/L，心肌酶CK 874 U/L，CK-MB 45 U/L，HCRP 72.7 mg/L。予以纠正电解质紊乱、青霉素联合头孢曲松钠抗菌及脂溶性维生素、水溶性维生素、复合辅酶、白蛋白、静脉用丙种球蛋白、地塞米松等营养支持及对症综合治疗，给予果糖二磷酸钠营养心肌。瘀点涂片：镜下可见脑膜炎双球菌。送检脑脊液常规与生化示：水样透明，潘式试验 ++++，白细胞计数88.8×108/L，分叶90%，淋巴细胞10%，蛋白质5 205 mg/L，葡萄糖0.81 mmol/L，氯化物118.6 mmol/L。明确诊断：暴发型流行性脑脊髓膜炎（脑膜脑炎型）。
　　入院后3 h，患者头痛，呕吐1次，为胃内容物呈喷射性，体温36.2℃，心率110次/min，呼吸21次/min，血压100/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧饱和度98%，神志清，对答正确。入院后约5 h，患者出现意识模糊，呼之能应，不能对答，出汗较多，时有痛苦表情，周身瘀点瘀斑未见增多，四肢肌张力不高，末端较温暖，体温36.2℃，呼吸20次/min，血压117/60 mm Hg，血氧饱和度为99%，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，颈抵抗明显，双侧膝腱反射活跃，克氏征阳性，巴氏征阴性。入院后约6 h，患者突然出现抽搐，意识不清，躁动明显，频繁恶心，呕吐，周身瘀点瘀斑无明显增多，四肢末梢温暖，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，颈抵抗明显，双侧膝腱反射活跃，克氏征阳性，巴氏征阴性。持续低流量吸氧，留置导尿管，立即给予20%甘露醇注射液250 mL静推，地塞米松注射液10 mg入壶，心率90～106次/min，呼吸20～25次/min，血压117/70 mm Hg，血氧饱和度95%～97%，并急查血气分析和电解质。经降颅压治疗10 min，患者停止抽搐，心率96次/min，呼吸22次/min，血压117/82 mm Hg，血氧饱和度96%。血气分析回报：pH 7.25，PCO2 27 mm Hg，PO2 110 mm Hg， 钠128 mmol/L，氯104 mmol/L，考虑代谢性酸中毒。血电解质：钠129 mmol/L，氯85 mmol/L，钾3.95 mmol/L，二氧化碳结合力11.88 mmol/L。给予5%碳酸氢钠200 mL静点。入院后9 h，患者频繁恶心，无呕吐，用奥美拉唑注射液静点抑酸保护胃黏膜对症治疗。入院后15 h，患者躁动不安，未再抽搐，呼之不应，全身瘀点瘀斑未增加，心率94次/min，呼吸20次/min，血压107/82 mm Hg，鉴于患者躁动，予鲁米那注射液0.1 g肌注。
　　入院后22 h，患者安静入眠，可唤醒，体温正常，无恶心、呕吐，诉轻微头痛，神志清楚，对答正确，计算力正常，无躁动不安，无抽搐，白天尿量约为1 500 mL，自行排便1次，为成形便，可进食少许水及流食，心电监测及低流量持续鼻导管吸氧状态下呼吸平稳，心率100次/min，呼吸16次/min，血氧饱和度96%，血压105/75 mm Hg，神志清，精神差，双侧瞳孔对光反射灵敏，左侧直径约为3 mm，右侧直径约为2.5 mm，颈抵抗，周身瘀点瘀斑未见增多，双肺呼吸音清，心腹无异常，右侧克氏征阳性，左侧巴氏征、克氏征均阴性，肌张力正常。
　　入院后36 h，患者诉轻度头痛，神志清楚，精神较好，体温正常，对答流利，计算力正常，颈抵抗，双侧瞳孔对光反射灵敏，双眼睑闭合正常，左侧瞳孔约3 mm，右侧约2.5 mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，双上肢握力正常，左侧膝腱反射亢进，右侧正常，巴氏征阴性，电解质大致正常，凝血四项示PT 66%，尿常规镜检红细胞1～4个/HP，考虑与尿导管损伤尿道黏膜有关。给予甘露醇注射液250 mL日4次，脂肪乳注射液250 mL静点补充能量及白蛋白注射液12.5 g静点，拔除导尿管自行排尿。
　　入院后第2天，患者嗜睡明显，能唤醒，醒后对答正确，睡眠中心率最低至51次/min，醒后达88～95次/min，呼吸15～18次/min，血压125/81 mm Hg，球结膜轻度水肿，瞳孔左侧约3 mm，右侧约2.5 mm，对光反射存在。停用复合辅酶注射液。入院后49小时，患者嗜睡，可唤醒，醒后正确对答，诉头痛，安静状态下心率48～58次/min，醒后65-90次/min，血压106/69 mm Hg，双侧瞳孔不等大，左侧约3 mm，右侧约2.5 mm，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏，心律不齐，行心电图检查示心房纤颤，室早，心律不齐，不规则心房活动，ST段抬高，可能为正常早期复极图形。复查尿常规示维生素C 2+，蛋白质2+。入院后63 h，患者体温正常，嗜睡明显，唤醒后对答基本正确，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射迟钝，右侧灵敏，颈强直，复查头颅CT示脑实质饱满，结合临床考虑左侧顶叶钙化斑。地塞米松注射液改为5 mg，日两次，加用脂肪乳250 mL及白蛋白静点。患者脑水肿明显，加用速尿注射液。入院后70 h，患者神志不清，呼之不应，心率40～60次/min，不能对答，双侧瞳孔对光反射迟钝，压眶反射存在，考虑脑水肿明显，给予更换头孢曲松钠（罗氏芬）2.0 g，每间隔12 h一次静点抗感染，甘露醇注射液250 mL，每4小时一次静点。入院后第73小时，患者病情重，予甘露醇注射液250 mL临时一次静点。入院后第77小时，给予速尿注射液20 mg入壶。急查电解质基本正常。