[房颤患者，你“抗凝”了吗？] 房颤患者哪些情况不适宜抗凝

　　生活实例　　最近，75岁的张大爷去医院做了次体检，心电图报告提示“房颤”。医生告诉他，房颤容易引发中风，需要服用抗凝药。张大爷完全听不懂医生的话，不明白房颤是什么意思，也不明白房颤和中风有什么关系，更不明白抗凝又是怎么回事……
　　医生的话：心房颤动，又称房颤，是指原本规律有序的心房电活动（静息状态下60?100次/分）丧失，代之以快速无序的400?600次/分的颤动。心房颤动使心脏失去了有效的收缩与舒张，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后，可随着血液到达全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞等。概括而言，房颤主要导致三个不良后果：心室节律紊乱、心功能受损和因血栓脱落导致的栓塞（主要是中风）。为预防心房血栓脱落导致的栓塞，患者需要应用抗凝药物，避免血栓形成。
　　
　　认识房颤
　　房颤在人群中的患病率为0.4%～1%。2004年我国一项包含29079例30～85岁成年人的流行病学调查显示，房颤总患病率为0.77％，男性患病率约为0.9％，略高于女性。房颤的患病率随年龄增长而上升，在50～59岁人群中仅为0.5％，而在80岁以上人群中，则高达7.5％。在高血压和非高血压人群中，房颤患病率分别为0.7％和1.0％；在冠心病和非冠心患者群中，房颤患病率分别为2.6％和0.7％。根据房颤发作的时间，房颤可分为初发房颤（首次发现的房颤）、阵发性房颤(持续时间小于7天的房颤，一般小于48小时)、持续性房颤（持续时间大于7天的房颤）和持久性房颤（复律失败或复律后24小时内又复发的房颤）。此外，还有一种常发生于年龄小于60岁且无心肺疾患者中的房颤，称为孤立性房颤。
　　房颤患者，中风发病率高
　　左心房血栓脱落并栓塞在脑动脉而导致的脑栓塞(中风)，是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症。房颤患者发生中风的概率远高于正常人。据统计，非瓣膜病房颤患者发生栓塞事件的概率为每年5％左右，是正常人的2～7倍，约每6个脑栓塞患者中，就有1个是房颤患者。老年房颤患者发生脑栓塞的概率较高，50～59岁患者因房颤所致脑卒中的年发生率为1.5％，而在80～89岁患者中，这一比例升高到23.5％，占其年龄段脑卒中的36％。男性患者栓塞发病率高于女性。
　　
　　确诊房颤，依靠心电图
　　当心室率不太快时，房颤患者可以没有明显症状；当心室率加快时，患者可能出现心悸（感到心跳紊乱或心跳加速）、乏力、眩晕（头晕眼花或昏倒）、胸部不适（疼痛、压迫感）、气短（从事轻度体力活动甚至在休息时，也感到呼吸困难）等症状。当出现类似不适症状时，患者可自搭脉搏，若感觉脉搏明显加快且不规则，可初步判断为房颤。心电图是确诊房颤的主要方法。若房颤为阵发性（仅持续数分钟），当患者赶到医院就诊时，心律已恢复正常，常难以被发现，此时多需要进行24小时动态心电图等检查。临床上，部分患者可能在完全不知道自己有房颤病史的情况下，直接以脑栓塞的表现起病，如突然出现偏瘫、癫痫发作、感觉障碍、失语，甚至昏迷等。
　　
　　“保护大脑”，房颤治疗的“重中之重”
　　一般地说，房颤的治疗措施主要包括四个方面：一是针对病因的治疗，如控制高血压、治疗冠心病等；二是恢复窦性心律，也称节律控制，即转复房颤，主要措施包括服用抗心律失常药物、射频消融房颤和电复律等；三是控制心室率，也称室率控制，即不转复房颤，仅控制心室率，减轻患者的心悸症状，措施包括服用地高辛、?受体阻断剂或Ca离子拮抗剂等；四是抗凝治疗，即预防栓塞。
　　目前，多数临床研究证据表明，节律控制和室率控制措施在改善症状、减少心血管事件发生方面的疗效相似。而“保护大脑”，防止脑栓塞，则是房颤治疗的重中之重。
　　正确抗凝，有助预防中风
　　抗凝，即通过提前应用药物预防心房内血栓形成，从而降低发生脑栓塞与其他动脉栓塞的风险。多项临床研究证实，以华法林为代表的抗凝药物治疗可以明显减少脑卒中和血栓栓塞并发症的发生，有助于改善房颤患者的顶后。但必须强调的是，抗凝治疗的效益和安全性取决于其强度和稳定性，必须在专业医生指导下进行。
　　
　　怎样抗凝，先作“评估”
　　临床上，医生会根据患者发生栓塞的危险因素进行评分。目前，国内普遍采用CHADS2评分系统（根据相应疾病英文单词的首字母）对非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的风险进行评估。其中，C表示心力衰竭，H表示高血压，A表示年龄>75岁，D表示糖尿病，S表示有卒中史。心衰、高血压、年龄≥75岁和糖尿病各记1分，卒中史记2分。积分为0者，应用阿司匹林抗血栓；积分＝1者，可用阿司匹林或华法林抗血栓；积分≥2者，需用华法林抗凝。
　　另外，患者在服药之前，还应了解自己的出血风险。服用抗栓药物后出血风险高的因素包括：高血压、肝/肾功能异常、卒中、出血病史或出血倾向、INR（国际标准化比值）不稳定、年龄大于65岁、同时使用抗血小板或非甾体消炎药、嗜酒等。如果患者有上述3个以上危险因素，则出血的风险较高，在服用抗栓药物（无论是华法林，还是阿司匹林）均需谨慎，并定期复查。患有严重高血压、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期做过手术，以及妊娠女性，均禁用华法林。
　　
　　
　　华法林抗凝，需监测INR
　　华法林是目前疗效最确切、应用最广泛的抗凝药物。不过，服用华法林的房颤患者必须定期复查凝血指标（国际标准化比值INR），并由专业医生根据复查结果调整抗凝药的剂量，决定下一次复查的时间。目前认为，保持INR在2.0～2.5，可能较为适合中国人群。通常，患者在刚开始服用华法林时，需每周复查一次INR。当INR值稳定后，可每月复查一次。服用华法林期间，患者应注意自己有无皮肤黏膜出血、牙龈出血、眼底出血、大小便带血等出血情况，一旦发现异常，应立即去医院复查INR。需要特别提醒的是，华法林的剂量调整一定要在医生的监督下进行，因为华法林在不同人，甚至同一个人的不同状态下，都会有抗凝强度的不同，如果患者擅自调整剂量，会增加出血的风险。
　　由于服用华法林需要定期检测INR，且抗凝效果容易受食物和其他药物影响，在药物剂量的调整方面十分复杂。近年来，多种无需监测凝血指标的新型抗凝药物正在积极研发中。或许在不远的将来，房颤患者的抗凝治疗会变得更加安全、方便。
　　
　　专家简介
　　宿燕岗
　　复旦大学附属中山医院心内科主任医师、医学博士，中华医学会心电生理和起搏分会常委、心脏起搏学组及心脏再同步治疗工作组副组长、远程心脏监测工作组副组长，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会委员
　　医疗专长：心脏内科各种疾病的诊治和心脏植入性器械的植入和随访。
　　专家门诊：周一上午、周二上午