[妇产科手术后并发下肢深静脉血栓形成46例分析]下肢深静脉血栓并发肺栓塞

　　LEDVT是妇产科术后最为严重的并发症之一。现将我院妇产科近年来手术后并发LEDVT患者46例临床资料分析如下。　　资料与方法　　一般资料：2007年6月～2011年6月妇产科手术3960例，其中妇科手术912例，包括恶性肿瘤根治性手术279例(包括宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌)；良性疾病手术633例(包括子宫肌瘤、卵巢瘤、巧克力囊肿、子宫腺肌病)，剖宫产手术3048例。合并LEDVT者46例，占总手术病例1.16%。其中妇科开腹手术并发10例，腹腔镜手术并发14例，阴式手术并发6例，共30例，发病率为3.28%；剖宫产手术并发16例，发病率为0.52%。46例LEDVT患者年龄21～65岁，平均43岁。合并高脂血症16例，高血压病15例，糖尿病6例，输血6例，应用止血药物20例。
　　临床表现：46例均于手术后2～7天出现突然下肢疼痛、肿胀且有深压痛，站立或行走时加重，下肢水肿，腓肠肌牵拉阳性，浅静脉充盈或怒张；22例出现发热，体温37.5～38.7℃，脉搏加快；5例较重者患肢温度降低，皮肤发绀，足背动脉搏动减弱。
　　诊断：一般根据临床症状结合体征及辅助检查可做出诊断。该组46例患者，其中42例经彩色多普勒超声检查确诊，3例磁共振确诊，1例静脉造影检查确诊。D-二聚体均阳性(＞0.5mg/L)。
　　治疗：①一般性治疗：46例患者均卧床休息1～2周、抬高患肢30°、膝关节处于稍屈曲位，促进血液回流、减轻水肿与疼痛。禁止盆腔检查、按摩、和挤压患肢、保持大便通畅，防止静脉血栓脱落。起床活动时穿弹力袜或用弹力绷带。应用抗生素预防感染。②抗凝治疗：低分子肝素钙5000U皮下注射，每12小时1次，疗程7～10天。③祛聚治疗：46例均给予低分子右旋糖酐500ml加入复方丹参注射液20ml，每日1次，静滴，疗程1周；阿司匹林50mg，每日3次口服，连续服用3个月。血塞通注射液400mg加入5%葡萄糖注射液250ml中缓慢静滴，日1次，连续15天。④溶栓治疗：适用于急性深静脉血栓形成72小时以内的患者或并发肺栓塞时。该组病例发现较晚，只有1例发生在术后第2天采用溶栓治疗，其余均在术后3天以后发现，未采用溶栓治疗。⑤手术治疗：对于肢体肿胀严重及部分慢性期侧枝循环建立不良的患者采用手术治疗。
　　结果
　　46例患者经及时发现、积极治疗，均于7～14天内主要症状消退，下肢疼痛、肿胀症状消失；无一例肺栓塞并发症。
　　讨论
　　LEDVT的发病原因：长时间制动、卧床者易发生深静脉血栓，如手术后患者，尤其是盆腔手术不同程度的损伤盆腔血管，损伤的血管壁有利于凝血因子形成，促使血栓形成。长时间卧床可引起血流缓慢而发生血栓。血液高凝状态易发生静脉血栓，除以上提到的手术因素外，肿瘤、口服避孕药、妊娠都可导致血液高凝状态，引起血栓形成。手术前后禁食水，术前灌肠、术中失血失液均导致机体水分不足，血液浓缩易形成血栓。输血后血液中红细胞碎片、颗粒均可诱发静脉血栓形成。
　　LEDVT的发病率：据统计，妇产科手术后LEDVT发总生率为8%～13%，其中以剖宫产术后最为常见，其次为恶性肿瘤根治性手术后［1］。在急性期可因血栓脱落发生肺栓塞(PTE)，在慢性期可出现血栓形成后综合征(PTS)。根据我院统计其妇产科术后LEDVT的总发生率为1.16%，明显低于文献报告率；剖宫产手术并发率0.52%；恶性肿瘤根治性手术并发率3.28%，明显高于剖宫产手术发病率，亦与文献报告不符，考虑可能为术后多次按压宫底时，患者反复屈伸双下肢促进血液回流有关。
　　LEDVT的诊断：患者患肢肿胀疼痛发硬，活动后加重，低热，查体可发现血栓部位压痛，腓肠肌牵拉阳性以及浅静脉充盈或怒张，下肢水肿等体征；轻者有时无明显症状，或只表现为患肢局部沉重站立行走时加重，需要结合多种检查确诊。①D-二聚体：D-二聚体是体内纤溶系统被激活时降解交联的纤维蛋白生成特异性产物，是体内高凝状态及纤溶亢进的分子标志物。当D-二聚体阳性时(＞0.5mg/L)，有血栓发生的可能，而阴性(≤0.5mg/L)时发生DVT的可能性很低，基本可排除DVT，因此可作为术后早期筛查的手段。②彩色多普勒超声显像：可显示病变的下肢静脉管腔内无血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷。急性期管腔明显增宽，血栓为实质性低回声。慢性期管腔变细，管壁增厚，血栓为实质性较强回声。③静脉造影检查：可确定诊断，但属于有创检查，目前应用逐渐减少。因磁共振成像能检测无症状的DVT及小的非闭塞性血栓，正被广泛应用［2］。
　　LEDVT的治疗：目前本病的治疗方法种类较多，且急性期与慢性期的治疗也有所不同，合适的治疗可改善预后。①一般性治疗：包括卧床休息2周、抬高患肢30°、膝关节处于稍屈曲位，促进血液回流、减轻水肿与疼痛。