抗抑郁药不合理使用案例分析:不合理用药案例分析

　　摘 要 抗抑郁药是目前治疗抑郁障碍的主要手段。抗抑郁药种类繁多，合理用药甚为重要，但目前临床上仍存在较多的抗抑郁药不合理使用情况。本文结合实例解析临床上常见的抗抑郁药不合理使用情况。
　　关键词 抑郁症 抗抑郁药 不合理用药
　　中图分类号：R971.43; R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)17-0010-03
　　Irrational use of antidepressants: a case analysis
　　Wu Yu-jie1, 2, Han Jing-jing2, Wu Yan2*
　　(1. Shanghai Xuhui District Mental Health Center, Shanghai 200030, China;
　　2. Shanghai Mental Health Center, School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China)
　　Abstract Antidepressants are the main therapeutic options used to help people who have depressive disorders. There are a wide variety of drugs used to treat depression. Rational use of antidepressants is of particular significance, but clinical practice revealed the existence of some irrational use of antidepressants. In this paper we aimed to analyze the irrational use of antidepressants which are commonly used in clinical practice.
　　Key words depressive disorder; antidepressants; irrational use of drugs
　　抑郁症是最常见的心境障碍之一，会反复发作。世界卫生组织估计，到2020年抑郁症将成为第二大致残性疾病[1]。自20世纪50年代起单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和三环类抗抑郁药（TCA）被逐渐广泛用于抗抑郁治疗及20世纪90年代第一个选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）氟西汀问世以来，新型抗抑郁药不断出现并已成为抗抑郁治疗的一线选择[2,3]。虽然抗抑郁药的发展提供了更多的治疗选择，但临床上仍存在抗抑郁药的不合理、不恰当使用等情况，从而影响疗效、延误病情甚至危及生命。本文结合典型案例对抗抑郁药的不合理使用情况作一解析。
　　1 诊断错误造成的抗抑郁药不恰当使用
　　案例1：某男性患者，32岁。无明显诱因下出现自语、哭泣，称“活着没意思”，至某综合医院心理科就诊，诊断为抑郁症，予西酞普兰20 mg/d治疗，但治疗3个月后仍时有哭泣、自言自语情况。家人将其送入某精神专科医院进一步治疗，医生在精神检查中发现患者虽有哭泣、但情感反应不协调，且可引出言语性幻听，听到有人骂他让他死。患者情绪低落是在幻听基础上继发产生的，遂诊断为精神分裂症并予利培酮治疗，逐渐加量治疗3周后幻听消失，情绪随之好转。
　　分析：此案例中首诊医生只关注患者的低落情绪而未进行系统、深入的精神检查，导致诊断错误。在临床上，严重精神病伴发抑郁情绪的患者并不少见，需仔细分析何为原发、何为继发，应首先处理原发病。
　　案例2：某女性患者，28岁。因情绪低落与高涨交替发作而多次住精神病院治疗，诊断为双相障碍。近3个月因心情不悦、闷闷不乐、很少外出、有消极言语，被家人再次送住精神病医院，诊断为抑郁发作，予氟西汀20 mg/d治疗，约3周后消极念头好转、但言语增多，5周后突然出现兴奋吵闹、情绪高涨、激惹性增高，遂调整治疗方案，停氟西汀而予碳酸锂等治疗后逐渐好转。
　　分析：抑郁发作患者可根据以往有无躁狂发作分为单相抑郁和双相抑郁。此案例在治疗初期忽视了该患者是双相抑郁，双相抑郁应选用锂盐、抗癫痫药等心境稳定剂治疗，而单独使用抗抑郁药违背治疗原则并有转躁狂相的风险。当双相障碍患者抑郁情绪比较明显或出现消极观念时可短时间内给予抗抑郁药治疗，其中公认转躁率最低的是安非他酮（也可考虑使用其他抗抑郁药），但一旦抑郁症状改善即应停用抗抑郁药以防转躁[4,5]。
　　2 抗抑郁药选择及用法不合理
　　案例3：某女性患者，13岁。因进入新环境后不适应而变得话少、怕和别人讲话、闷闷不乐、入睡困难、白天没有精神和成绩下降，半年后由家长带至某儿科医院就诊，希望解决睡眠问题。接诊医生考虑是抑郁症，遂予氟西汀20 mg/d睡前服药治疗，但服药后入睡更加困难且有兴奋感觉，白天精神状态也趋恶化。
　　分析：从循证医学的角度看，临床上选用抗抑郁药时需考虑多个方面的因素，包括患者的人口学特征、抑郁障碍的亚型以及疾病的具体表现、严重程度、治疗状况和家族史等[6,7]。同时，临床医生也应对各种抗抑郁药有深入了解，如掌握每种药物的特点、是否有循证证据支持所选药物等，只有选用针对性强的药物才能达到事半功倍的效果。在这个案例中，首先需明确氟西汀并未获得儿童适应证，用于儿童属超适应证用药。此外，即使是成年患者也不应如此使用氟西汀，因为氟西汀在激活内在动力、缓解抑郁情绪方面较有效，对夜眠差等生物节律改变的作用很小，故在白天用药更为适宜。
　　案例4：某男性患者，40岁。因感到人开心不起来和易紧张、心慌出汗、早醒去某综合医院心内科就诊，体检、心电图都未提示异常，接诊医生考虑是抑郁症。为了能尽快缓解症状，医生为患者开具了“舍曲林50 mg/d、帕罗西汀20 mg/d、米氮平30 mg/d，分早、中、晚服用”的处方。