归途是什么意思 “公立”归途

　　在公立医院改革步入“深水区”的今天，北京率先打破“以药养医”格局的尝试，在很多医改专家看来，近乎于义举。　　2011年12月，卫生部召开公立医院改革试点工作协作组会议，布置了九大课题，决定由北京市牵头，试点“医药分开”。
　　北京医疗体制结构的复杂程度全国皆知，其中涉及到多个部委及主管部门。如何在协调好各方利益的前提下，将最难触碰的“药”难题解决好，考验着北京的耐力与决心。
　　当前，卫生部同时在安徽芜湖、江苏镇江等试点城市检验改革成效，北京自身也在做着类似的试验。友谊医院的“医药分开”、朝阳医院的“法人治理结构”、儿童医院的“门诊不限号”……所有改革呈分摊式同步进行，以避免医改***。
　　如何对医疗收费进行总量控制？怎样引导公立医院回归公益性？北京下一步将采取哪些医改措施？尽管这次改革还需要深入与细化，但在公立医院改革的道路上，北京迈出了历史性的一步。
　　“花钱买机制”
　　7月28日，北京市卫生局局长方来英在首都卫生发展研讨会上表示，北京拥有全国最丰富的医疗力量，也是中国屈指可数的大的医疗集散市场。三年来，北京在理论、实践方面做出许多积极探索，因此北京的医改工作是值得总结研究的，值得提升的。北京这次改革的特点在于它是一项综合改革，具体来说叫做“两个分开三个机制”。
　　在“医药分开”之后，北京首先采取的是补偿机制改革。实际上，北京的改革是一个政策联动，不仅仅是取消药品加成、把医院收入由三项变为两项。 以友谊医院为例，过去收入项目由财政补贴、医疗收入、药品加成构成；去掉药品加成后，收入结构仅剩下财政补偿和医疗收入两项。
　　北京市跟进的第二项改革就是医保付费方式。现在，北京医保采用定额报销的原则，以帮助老百姓减轻负担。医院如果超标，要自己掏钱补贴给病人；如果节约医疗费用，钱就留给了医院。
　　友谊医院骨科主任医师就这种打包付费制度进行了解释。“比如股骨颈手术费用标准额度为2万元。甲病人做这项手术花费了2.2万元，乙病人花费了1.8万元，那么甲病人超出的这2千元就要由医院支付，乙病人节省下来的这2千元最终就转变为医院的收入。”
　　郭艾同时指出，由于每个病人的情况有所不同，为了方便结算，打包付费基本采取总量控制的原则。如预计股骨颈手术患者数量为100人，那么费用总额就要尽量控制在200万元以内。
　　“所以医院会把这个指标下到科室，再从科室下放到主任，自然就把大处方控制住了。”中国中医科学院发展研究中心主任陈珞珈认为，打包付费的这个指标难能可贵。但他同时认为，在弥补收益损失方面，不能完全依靠医事服务费，政府应当承担相应的职责。
　　“拿掉药品加成后，补上这笔费用可以采取两个途径：一是提高诊疗费用的收费标准，二是进行财政补偿。比如在友谊医院，现在的挂号费是过去的10倍左右，弥补了取消药品加成后的利益损失。如果以后北京市或全国都采取这种模式，那是否意味着北京市财政会慢慢从三级医院撤出？”
　　对此，北京市卫生局工作人员作出了解释。“北京这次的医改政策加大了财政投入，但改变了投入方式。过去是按医院的亏损额补，亏得越多，补得越多，客观上讲是在鼓励医院亏损。现在的改革是，政府保障6项投入：基本建设、大型设备采购、离退休人员工资、公共卫生、科研教育和政策性亏损。政策性亏损将最终由市财政局填补。”
　　与简单的亏损补贴不同，北京这次改革以公益性作为核心考核机制。考核结果与医院效益、服务数量挂钩。
　　“这就形成一个利益导向：公益性指标完成得不好，财政补贴会少一些；公益性指标完成得好，财政补贴会增加。所以我们称之为联动机制。”北京市发改委委员、医改办主任韩晓芳说。
　　另外，此次补偿机制改革还有一个新思路，即实现财政补贴逐渐从补供方转向补需方。政府将钱投入到患者身上以后，患者通过购买服务最终将补贴流回到医院，进而形成一个良性循环。
　　韩晓芳认为，这种补偿模式的效率是最高的。政府要购买效率高、质量好的医疗服务。所谓的补需方，主要是将财政投入补贴到医保体系中。
　　“下一步拿医保资金怎么办？政府会加大对医保的投入。从理念上讲，公立医院的改革不是为了减少政府财政投入，而是要花钱买机制，建立一个可持续发展的、有效率的机制，按新的机制来加大投入。”韩晓芳说。
　　从卖药到卖服务
　　在补偿模式设计之初，北京市相关部门曾同时考虑过几个方案。一些医改省市在取消药品加成后，采取政府全额补助的方式以弥补医院效益。在医改相关研讨会上，北京市也曾对这种方案进行过研究论证，但“后来我们感觉这个方案不好”。
　　韩晓芳认为，这种方案的缺失在于把原来的“以药养医”变成了现在的“吃政府”，其中缺乏激励机制。“所以我们一定要把卖药转为卖服务，让医院通过提供更好、更多的优质服务，来获得更多的收入。在市场和政府的结合点上，我们想出了现在的这套方案，将挂号费、诊疗费、药品加成这三项做出测算，最终诞生了医事服务费。”
　　方来英表示，北京医改设计之初也曾考虑过药事服务费，但因为药事服务费跟着药走，实际上等同于处方费，会激励医生更多地开处方，因此对于规范医疗行为会有一些负面作用。
　　“医和药是不可分割的，它是一个医疗行为的整体，因此应该在如何治好病上下功夫。医事服务费里既有医也有药，将医、药打包在了一起。这样一来，使得原本是医院收入的药品变成了医院的沉稳支出，从利益机制上切断了开大处方这种过度用药的冲动。”
　　实施这种制度的另外一项好处，在于让医务人员有劳动价值上的认同感。韩晓芳指出，过去医务人员给病人看病，觉得还不如一根冰棍儿值钱，心里很不舒服。医务人员工作压力大，需要大量技术、风险的投入，这种心情不畅是导致医患关系紧张的原因之一。
　　靠近改革目标
　　在收入结构调整之后，北京医改将下一步重点放在了医院支出结构改革。在我国现有医院支出项目中，人力成本所占比例过小，较国外有很大差距。
　　“医务人员收入低是非常不合理的，所以我们要通过一个正向的激励，做大服务以后，允许医院做大‘蛋糕’（收入）、分配‘蛋糕’，增加人力支出成本在医院支出结构中的比重，形成一个良性循环。医务人员收入增加后就会更加珍惜自己的职业。”韩晓芳说。
　　在此基础上，北京医改将采取配套的付费制度改革。医保总额预付和第二季付费将外部的监督最终转变为医院内部的自我约束。对于医院来说，药品成了支出和成本，因此医院会尽量控制成本、压低药价。在压低药价和总额预付相互配合下，利于在内外两个方面挤掉流通环节中药品虚高的成分。
　　方来英认为，随着三年医改阶段性工作的结束，友谊医院试点已经到了关键期，无论从市民受惠还是从医院医疗行为的科学性来说，都有很大的成效。
　　但方来英也表达了几点担忧：“在改革过程中我们会遇到很多问题。比如北京发动多元化机构进入医疗服务市场的监管问题、如何体现医疗服务以公益性为主的性质、怎样加大社区和医疗机构间的互动力度，以及区域卫生规划的力量投入比例等。另外，在承担着30%的外省病人的压力下，如何有效地推进层级会诊和转诊，也值得思考。”
　　对此，韩晓芳指出，未来北京医改还会有一系列配套政策出台。“我认为，通过这样一项综合改革，会逐步靠近我们的改革目标。包括有些专家提到的红包问题，可能更难解决，但我们有信心。”