[华法林治疗血栓性疾病75例临床分析] 血栓闭塞性脉管炎三期

　　资料与方法　　2005年3月～2008年3月收治患者75例，男50例，女25例，年龄46～89岁，平均66±121岁。其中房颤患者60(房颤患者分为两组，一组40例曾经发生过脑栓塞，一组20例未发生过脑卒中)，下肢深静脉血栓10例，肺栓塞溶栓治疗后3例，心脏瓣膜(机械瓣)置换术后2例。
　　方法：所有病例分别给予华法林抗凝、抗血栓治疗，同时INR(凝血酶原国际标准化比值)，共分成＜65岁、66～75岁、＞75岁三组，INR分别控制在20～30、16～25、15～20，对心脏瓣膜置换术后患者未分组，将INR控制20～30。观察时间6～30个月，观察在药过程中的出血情况及临床效果。华法林首次使用测INR，然后给予首次剂量25mg/日，开始治疗后第4、5、6天测INR，直到INR连续2天在目标范围内，然后每周监测2～3次，共1～2周，稳定后每周监测次数逐渐减少到4周1次［1］。维持剂量在25～95mg/日。
　　结果
　　发现所有病例治疗及随访期间一般情况均较平稳，经过调整INR均控制在规定的安全范围，无脑栓塞及肺栓塞发生，对静脉血栓复发等严重疾病，无脑出血及大量严重出血病例，其中消化道少量出血3例，出现少量咯血2例，皮下出血2例，牙龈出血4例，经重新检测INR均未超出规定范围，将华法林停用或减少剂量，在临床观察过程中未使用特殊治疗措施，出血均自行停止。
　　讨论
　　对静脉血栓栓塞(VTE)，在近几年被越来越多的临床医生认识、重视。但在内科住院患者中仍然较少应用华法林，造成这一现象的主要原因是某些医生对静脉血栓栓塞缺乏深入了解，不能准确认识静脉血栓栓塞的严重危害。因此静脉血栓栓塞仍是住院患者死亡和病死的主要原因之一［2，3］。华法林的作用原理是通过抑制肝脏环氧化还原酶，阻止维生素K的循环利用，干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝的目的［4］。目前在内科治疗中华法林主要用于瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤、心脏换瓣术后、治疗和预防静脉血栓形成，而华法林受机体年龄及状态，肝肾功能，药物和食物的影响很大，在临床上必须定期监测INR。至于华法林究竟用到多大剂量才能达到最佳效果而又不出现出血等并发症，至今没有循证医学的有效的证据，欧美国家强调华法林在房颤抗凝、抗血栓治疗的安全有效治疗窗是INR 20～30，我国尚缺乏随机对照试验回答INR最安全有效范围，华法林维持量是否与患者的体重有关，亦无明确报道［5］。我院自2005年起对静脉血栓栓塞及房颤患者进行华法林抗凝、抗血栓治疗，根据患者年龄区分INR的最安全有效范围，取得了满意的疗效，但现在存在的问题是绝大多数内科医生对血栓的认识不全面，许多已患有房颤的患者对今后可能发生的血管栓塞事件尤其是发生脑栓塞认识不到位，没有主动配合医生进行规范的华法林的抗凝、抗血栓治疗，而已患房颤且有缺血性脑卒中病史的患者能主动配合临床医生应用华法林抗凝、抗血栓治疗，并定期监测INR，规范有效的抗栓治疗能明显降低缺血性脑卒中的发生率。通过应用华法林，以及对INR(凝血酶原国际标准化比值)的定期监测、出血等不良反应的观察，只要INR控制在安全有效的范围，使华法林既能发挥最大的抗凝、抗血栓作用，同时又使可能发生的出血不良反应降至最低。通过心血管内科门诊，向有血栓危险因素患者尤其是房颤患者，对他们宣传应用华法林抗凝、抗血栓治疗的重要性和必要性，从而有效降低血栓栓塞事件，尤其是缺血性脑卒中的发生率，达到提高患者的生活质量的目的。
　　通过在临床上对华法林使用的适应证，禁忌证的掌握，以及INR的监测和出血等不良反应的观察，总结出合适的INR范围，既能发挥华法林最大的抗凝及抗血栓作用，同时又能将发生出血的不良反应降至最低。
　　参考文献
　　1张鹤萍,胡大一.非瓣膜疾病性心房颤动与血栓栓塞［J］.中华心血管病杂志,2005,33(10):966-967.
　　2Silverstein MD,Heit JA,Mohr DN,et al.Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a 25-year population-based study［J］.Arch Intern Med,1998,158:585-593.
　　3Samama MM.An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients:the Sirius study［J］.Arch Intern Med,2000,160:3415-3420.
　　4胡大一,许俊堂.心脏病学实践,2002——规范化治疗［M］.北京:人民卫生出版社.2002:449-459.
　　5张年萍,杨红丽,吴祖凯,等.心脏瓣膜置换术后华法令抗凝治疗临床探讨［J］.中华心血管病杂志,2005,33(2):182.