及时调整医保管理工作重点的体会|医保重点查处

　　摘　要：医院医保管理的主要目标就是采用低廉的医疗费用来对参保人员医疗进行保障，并对医保基金的收支加以平衡。医院应加强医保管理工作，从而进行合理化的医疗，减少不必要的开支。笔者在此就医院医保管理工作的调整重点提出以下几点自己的看法。
　　关键词：医院医保管理 工作重点 调整和体会
　　1.确保医保管理体系做到权责明确
　　医院的领导班子应将医疗保险的管理工作放在医院管理的首要位置，进行缜密的安排，确保部署周密。将院长做为主要责任人、然后由分管副院长来进行具体负责、由医保办对此负细责，建立明确的责任体系，以便于责任的贯彻落实。
　　医院的主要领导应明确医保管理的要求：强自律、懂政策、稳三角、善理财、综管理等。医院可以通过医务会、院务会等对医生的医疗服务行为加以规范，确保诊疗项目和医保药品目录得到严格执行。实现合理检查、因病施治、合理治疗、合理用药、合理收费，在对医疗质量加以保证的条件下，应对医疗费用进行合理的控制。医保办应对医务人员进行定期医保规章制度、新政策、行为规范宣传和培训，印发材料送到相关科室中，确保每个医务人员能对有关的医保法规和政策详细了解，自觉加以执行。
　　2.对医院中的医保管理应认真把关
　　2.1医保在对参保患者进行就诊时，医生应对就诊人员的人、证、卡进行仔细核实，看其是否一致，在审核没有错误后才能就诊。在进行住院手续办理时，工作人员应对参保患者的信息进行准确录入，防止出现差错，避免出现冒名顶替就医的现象。医保管理人员应对患者信息进行认真核实，如果发现问题应与医院相关科室和社会经办机构进行及时沟通。
　　2.2相关的规章制度应符合医院医保政策的基本要求。只有制定出满足医院情况的医疗保险管理规章制度，才能确保医保管理工作能够顺利进行。同时医院应对协议条款加以认真履行，确保参保患者能够知情，防止出现不必要纠纷。
　　2.3对费用进行统筹，确保合理检查、合理治疗、合理用药、合理消费等，这是实行医保制度的目的。如果出现检查不合理、用药不合理、收费不合理的问题，那么就应该按医院的相关规定进行严格处理，超出的部分由个人和科室进行承担。
　　2.4项目的审批部门应对特殊病种患者的检查单和处方进行特殊审核。特殊病种患者在结算费用时需要由个人账户和统筹基金进行共同支付，其治疗用药和所做检查都限于社保中心的批准，如果超过了用药费用、范围检查，那么由个人进行承担。医院应依据相关的医保规定，在给参保人员使用检查和自负药品时，征得其家属或患者的同意，在其签字后再到医保办进行审批。对于出院时超范围用药、超量带药、搭车开药的问题，应坚决制止，并在全院对相关科室、个人进行通报。对出院的结算费用进行严格审核，医保病人在出院时，应审核其住院的费用，在确保核实无误以后才能进行相关结算。同时结算人员应按照相关的结算流程来进行操作，对各种费用清单和结算票据进行打印，及时向患者进行解释。在审核的过程中，如果出现特殊情况，那么要和社保中心进行沟通，确保问题能够及时解决。
　　3.在医院的管理工作中应确保医保办充分发挥作用
　　在医院的医保管理工作中，医保办是业务的主管部门。其通常是由医院的主管院长进行直接领导的，并且会受到上级医保办的相关指导。在对外层面和其他医保部门联系密切，在对内层面将政策规定进行认真贯彻落实，真正起着了外联内管的积极作用。在医院的管理工作中，医保办应对着重发挥以下作用：第一，在医院的医保管理工作中进行统筹协调。医保办应对医、保、患三方之间的关系进行协调，确保三方利益都得到维护，在实际的工作中，医保办通常是处于矛盾之中的，在进行医保管理的工作中，问题的解决通常会对多个方面进行涉及，这时就需要经常医保办进行牵头协调；第二，在医院的医保管理工作中应充分发挥监督指导的作用。医保具有很强的政策性，医务人员在为医保病人提供服务时，应确保医疗活动是在规范政策的要求下进行的，不然就会出现医保违规的现象，出现医保扣罚和拒付。所以，医保办应进行定期或不定期的巡视督察，对于问题应及时发现、迅速处理。
　　4.在医院的整体管理工作中加入医保管理
　　医院的医保管理通常会对护理、医疗、结算、物价、计算机管理等内容进行涉及，和各科室有着密切的接触和广泛的联系。例如，和医务部之间会涉及到医疗规范管理的问题；和计算机中心会涉及到医保网络是否畅通的问题；和药剂部会涉及到医保药品的备药率问题等。所以，在医院的整体管理过程中应加入医保管理的相关内容，这是实现医院科学管理的必然选择。
　　5.认真对待患者转院和冒名就医的问题
　　所谓医生的主要责任就是治病，但是由于在医院中参保患者不仅会有就医行为，还会有很多非医疗的行为，比如经常出现的冒名就诊问题。为了防止出现由此导致的医保扣款现象，医生应在治病的过程中对患者身份进行有效核实。如果发现患者冒名就诊的情况，应及时予以纠正。
　　为了防止“冒名”的出现。医院应对患者进行诚信就医的宣传，其次还要对“冒名”情况加大处罚的力度，使其承担相应的法律责任。所以。这一问题的解决并非完全依靠医院进行把关，其要求医患双方进行配合。对于患者转院的问题，尤其是很多晚期肿瘤患者，因为其病情已是不可控制。在这种情况下，如果医生同意进行转院，那就违背了医保转院的基本要求；如果不同意，家属情绪往往较大，甚至出现“闹医”的现象。对于这种，笔者在此建议当地医保部门和卫生部门联合来设立转院会诊的中心。如果出现类似的情况，那么可以提供权威性的界定，确保医患矛盾得到缓和，同时保证医保基金能够真正发挥其积极作用。
　　参考文献：
　　[1]李一平.完善支付方式在于医、保之间的合作博弈[J].中国医院院长.2009(7)：58—59。
　　[2]谭宏，郑勇，崔丽萍.我院门诊医疗保险病历质量的现状调查分析[J].中华医院管理杂志，2007，23(2)：123—125。
　　[3]赵晓华，从全民医保看病案书写内涵的重要性[J].医学与哲学，2009，30(2)：36—38。
　　[4]谭冬玲，加强病案管理以适应医保制度的改革[J].中国农村卫生事业管理,2001，24(7)55—56。
　　[5]王洪道，在合理医疗中应注意的几个问题[J].医院管理论坛，2003，20(5)：26—27。