【双补片修补心肌梗死并发的室间隔穿孔1例】 心肌梗死并发室间隔穿孔

　　【摘要】 目的 探讨修补心肌梗死并发室间隔穿孔的新方法。方法 使用双补片新技术，右补片封堵室间隔穿孔，左补片用于封堵穿孔和左心室手术切口，同时覆盖住梗死区域。双补片中间灌入医用生物蛋白胶。结果 12 d治愈出院，术后两个月复查，心功能正常，未见心内从左向右分流存在。结论 双补片技术作为一种新的室间隔修补方法，能有效治愈心肌梗死并发的室间隔穿孔，有望广泛应用于临床。
　　【关键词】 双补片;室间隔穿孔;心肌梗死
　　1 患者
　　患者系2012年3月本科住院患者，男，75岁，因胸痹心痛入院。心电图显示II、III、aVF、V1导联，ST段抬高。通过超声心动图，在后乳头肌和二尖瓣环之间可见一处12×15 cm的室间隔穿孔。患者有轻微的二尖瓣和三尖瓣反流，肺动脉压130 mm Hg. 证实心内存在从左向右分流的存在，测量肺循环血流量/体循环血流量比值(Qp/Qs)为3.0。
　　心脏导管造影显示冠状动脉左前降支中段有一99%狭窄，左旋支后降支以及右冠状动脉也存在阻塞。经过介入治疗球囊扩张后血流动力学显著改善：Qp/Qs下降至2.3，平均肺动脉压力降至32 mm Hg。患者病情平稳，选择发病后第八天进行手术。
　　手术在全麻低温体外循环下进行，阻断升主动脉并灌注冷晶体心脏停跳液，停跳时间为52 min，体外循环时间为122 min。通过贲门上部的超声心动图确定梗死区域和室间隔区域。
　　沿着左心室心肌层距离降主动脉15 mm处，且与降主动脉平行作50 mm长的纵向切口，用带毡片的4-0号缝线穿过心室切口两侧以便拉大切口，更加暴露心室腔，可见直径2 cm 的室间隔穿孔。我们使用牛心包补片制备了一个直径4 cm的右心室补片和一个6×10 cm的左心室补片。右补片用于封堵室间隔穿孔，左补片用于封堵室间隔穿孔，同时覆盖梗死心肌区域和左心室手术切口。首先，用3-0号缝合线从右心室穿过VSP到左心室，将右补片缝到右心室侧的室间隔穿孔上，再用右心室穿过来的3-0缝合线将左补片缝到左心室侧的室间隔穿孔上(图1.A)，使用褥式缝合并轻轻打结。在两个补片中间灌入医用生物蛋白胶(过程中要避免破坏形成的栓塞)，最后荷包缝合(图1.B)。将左补片覆盖左心室腔的梗死区域后，与室间隔壁缝合在一起。用4-0缝合线将左补片的边缘缝在乳头肌的正常心肌上，再将左补片折回到心室切口处，与切口内环边缘缝合在一起。用毡片封住左心室切口，使用3-0缝合线“三明治式”缝合切口(图1.B)。手术顺利，停机顺利，超声显示没有残余分流和二尖瓣反流。为了减小左心室压，主动脉内球囊反搏泵在体内留置48 h后取出。患者术后各生理指标正常，情绪平稳，术后12 d出院。
　　2 讨论
　　急性心肌梗死后并发的室间隔穿孔是心血管疾病中较为少见(发生率约1%～2%)但非常严重的并发症之一，常常造成血流动力学进行性不可逆恶化。通常可以采用内科保守治疗、介入封堵术治疗和外科手术治疗。内科保守治疗把重点放在维持循环系统和呼吸系统的稳定，无法治本，预后较差；介入封堵术由于创伤较小操作简易，越来越多地应用于早期心肌梗死合并室间隔穿孔的治疗；而急诊外科手术能更直观地治疗该疾病的根本，是目前唯一有效的治疗方法［1, 2］。自从1957年Cooley等［3］成功使用外科手术修复急性心肌梗死后并发的室间隔穿孔，1990 Komeda等使用心脏内补片治疗心肌梗死并发的室间隔穿孔，各种心脏补片又纷纷面世，本病例中使用了经戊二醛处理的牛心包补片，组织强度和植入体内寿命均明显增加，拉伸力明显优于自身心包组织，且来源广泛，易于塑形和缝合［4, 5］。牛心包片逐渐被单独或与涤纶片等材料合用于治疗各种先天性或后天性心血管疾病。近几年，也有临床医生使用双补片对室间隔穿孔进行封堵，但普遍存在补片形状选择不当，并在一定程度上减小了左心室容量［6］。我们相信本医院采用的这种新的双补片方法能有效的解决这两个问题，我们采用右补片封堵室间隔穿洞，左补片用来封堵穿孔和左心室手术切口的同时，覆盖了梗死区域。室间隔被封堵后，将游离的左补片盖在梗死区域，并缝到健康的心肌上，最后，将左补片再折到左心室手术切口处，与手术切口内面边缘缝合起来。由于这种补片使用方法是都尽可能地将心脏补片贴壁缝合到心室壁和室间隔穿孔上，有效地保留了左心室容量。覆盖梗死心肌的那一部分补片按照梗死区域大小进行剪裁，与梗死区边缘对齐缝合，避免了补片的褶皱。为了不损伤正常心肌和室间隔壁的信号传导，本例手术没有对梗死组织进行清理。虽然左、右补片不一定能够完全封堵室间隔穿孔，但是我们相信中间灌入的医用生物蛋白胶能够有效承受右心室的压力，并有效预防残余分流通过心肌裂缝。
　　双补片封堵室间隔穿孔的心脏截面图，将右补片缝到右心室侧的室间隔穿孔上，再用右心室穿过来的3-0缝合线将左补片缝到左心室侧的室间隔穿孔上(A)。左、右补片中间灌入医用生物蛋白胶，左补片覆盖梗死区域后与正常心肌缝合在一起，使用3-0缝合线“三明治式”缝合左心室切口(B)
　　参 考 文 献
　　［1］ 韩萍，许玉韵. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔诊治的进展. 中国医药导刊,2004,6(6):417-419.
　　［2］ 陈良万，陈道中，黄忠耀，等. 急性心肌梗死并发室间隔穿孔急诊手术一例. 中国胸心血管外科临床杂志,2004,11(2):126.
　　［3］ Cooley D A, Collins H A, Morris G J, et al. Ventricular aneurysm after myocardial infarction; surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass. J Am Med Assoc,1958,167(5):557-560.
　　［4］ 孙浩峰，梁家立，郑晓舟，等. 带单瓣牛心包补片在法洛四联征疏通右室流出道中的应用研究. 实用心脑肺血管病杂志,2011,19(4):604.
　　［5］ 陈青，胡惠. 应用牛心包补片行主动脉瓣成形术的手术配合. 中国实用护理杂志：中旬版,2007,23(7):38-39.
　　［6］ Tabuchi N, Tanaka H, Arai H, et al. Double-patch technique for postinfarction ventricular septal perforation. Ann Thorac Surg,2004,77(1):342-343.