产后出血的定义 [剖宫产产后出血的防治对策及预后]

　　【摘要】 目的 探讨剖宫产产后出血的防治对策，分析其预后。 方法 2010年3月至2011年12月我院行剖宫产术发生产后出血者39例，先给予患者促进宫缩药物治疗，无效者宫腔填塞压迫止血，出血仍未停者结扎子宫上行动脉或髂内动脉，治疗无效者行子宫次全切除术或子宫全切除术。 结果 39例剖宫产产后出血患者经使用促进宫缩药物和子宫按摩后有28例患者出血停止，其余患者仍有活动性出血给予宫腔填塞压迫法止血，7例患者出血得到控制，但仍有4例患者治疗无效。2例患者行子宫动脉上支结扎术，1例患者行髂内动脉结扎术并取出宫腔填塞物再次填塞后出血停止。另1例患者经上述治疗无效，经家属同意后实施子宫次全切除术，术后患者恢复良好。 结论 根据剖宫产患者产后出血情况迅速果断采用相应的治疗措施可有效控制出血。
　　【关键词】
　　剖宫产；产后出血；防治；预后
　　
　　产后出血是剖宫产常见且较严重的并发症之一，近年来随着剖宫产率的不断上升，产后出血的发生率也明显上升，据统计约占分娩总数的2%～3%［1］。其中剖宫产产后出血占产后出血总数的70%～80%［1］。产后出血如不能及时处理会严重威胁产妇的生命安全，目前其仍然是导致孕产妇死亡的主要原因之一。如何防止产后出血是妇产科工作者不断研究的课题，我院收集了2010年以来的相关资料，对剖宫产产后出血的各种防治措施进行比较，现将结果报告如下。
　　1 资料和方法 
　　1.1 一般资料 2010年3月至2011年12月我院行剖宫产术患者共1352例，其中诊断为产后出血者39例。剖宫产产后出血患者年龄为22～38岁，平均年龄32.6岁；孕周为36～42周，平均为40.7周；初产妇26例，经产妇13例；导致出血的原因为宫缩乏力者29例，前置胎盘者4例，胎盘粘连者2例，胎盘早剥者2例，羊水栓塞者1例，胎盘植入者1例。产后出血量为500～1000 ml者23例，1000～2000 ml者10例，2000～5000 ml者4例，＞5000 ml者2例。其中出现失血性休克患者4例。
　　1.2 方法 
　　1.2.1 产后出血的诊断标准和计算方法
　　胎儿娩出后2 h内出血量超过400 ml或24 h内超过500 ml者诊断为产后出血。出血量的计算方法采用容积法和称重法相结合的方法。具体操作方法为产妇切开子宫后，先吸尽羊水，然后换瓶收集血液并导入量杯中测量［2］，手术结束后记录测量数据。手术过程中浸过血液的纱布手术后进行称重一并计入出血量。产妇回病房后出血量的计算方法采用产妇专用聚血纸收集并测量。
　　1.2.2 产后出血的防治方法
　　导致剖宫产产后出血的主要原因是宫缩乏力，胎儿娩出后观察患者有宫缩乏力性出血倾向者给予缩宫素静脉注射，出血量较多者可给予米索前列醇200 μg直肠置入或舌下含化，也可给予卡前列甲酯栓(卡孕栓)1枚(1 mg)阴道置入，并配合子宫按摩。如上述药物使用后宫缩仍然较差可考虑实施宫腔填塞压迫止血，可采用纱布条填塞的方法。如宫腔填塞压迫止血无效可考虑行子宫动脉上支结扎术或髂内动脉结扎术，取出宫腔填塞和压迫物后再次填塞压迫止血。止血无效时争取患者家属同意后可行子宫次全切除术或子宫全切除术。产后出血的抢救过程中要及时补充新鲜血及血浆，维持有效血容量，术后常规应用抗生素防止感染。
　　2 结果 
　　39例剖宫产产后出血患者经使用促进宫缩药物和子宫按摩后有28例患者出血停止，其余患者仍有活动性出血给予宫腔填塞压迫法止血，7例患者出血得到控制，但仍有4例患者治疗无效。2例患者行子宫动脉上支结扎术，1例患者行髂内动脉结扎术并取出宫腔填塞物再次填塞后出血停止。另1例患者经上述治疗无效，经家属同意后实施子宫次全切除术，术后患者恢复良好。
　　3 讨论 
　　从本研究中可以看出导致剖宫产产后出血的主要原因为宫缩乏力，国内研究指出宫缩乏力出血占剖宫产产后出血的76.5%左右［3］。本组患者中有29例患者是宫缩乏力性产后出血，占74.3%，与国内报道基本相符。缩宫素起效快，价格便宜，不良反应少，是促进子宫收缩的首选药物，其能够直接兴奋子宫平滑肌，引起子宫平滑肌强直性收缩，压迫肌纤维中的血管使出血停止。米索前列醇是前列腺素E1类似物，不仅能使子宫平滑肌收缩增强还能使缩宫素的受体增加，与缩宫素具有协同作用，给药方式为肛塞或舌下含服，具有安全简便的特点。卡前列甲酯栓也是前列腺素类似物，作用于子宫平滑肌能够兴奋子宫加强子宫收缩，经阴道或直肠给药，吸收快、代谢快。这两种药物均不影响血压的稳定，尤其适用于妊娠期高血压疾病的患者。给药的同时配合按摩子宫，可有利于子宫收缩力的恢复。多数患者在使用宫缩剂并配合子宫按摩后出血可得到有效控制。药物治疗无效者可采用宫腔填塞压迫止血法，在宫腔内填塞纱布能有效止血，且操作简便，止血迅速，出血停止后即可取出填塞物减少了并发症的发生。但若填塞不当纱布积聚大量血液后掩盖出血真相导致更大量的隐匿性出血。宫腔填塞压迫止血无效时可采取动脉血管结扎术，是快速有效的止血方法之一。临床一般采用子宫动脉上支结扎术和髂内动脉结扎术。子宫的供血90%以上均来自于子宫动脉上支［4］，宫缩乏力时更是依靠此动脉供血，因此结扎此动脉起效最迅速，且能快速建立侧枝循环使子宫不至于缺血坏死，肠线脱落后血管可再通，不影响月经及再次妊娠。髂内动脉结扎术通过阻断供应子宫的一组血管而起到止血作用，但由于远端管腔没有闭锁而容易引起再次出血。子宫次全切除术或子宫全切除术的使用应慎重考虑，一旦切除意味着患者将失去生育能力。当保守治疗无效，出血严重危及患者生命时，在征得患者家属同意的情况下可行手术治疗，以确保产妇生命安全。
　　参 考 文 献 
　　［1］ 杨莹磷，罗燕.剖宫产产后出血防治措施的分析.中国现代医生，2008，46(4)：49-50.
　　［2］ 林建华.如何正确估计剖宫产的产后出血量.中华妇产科杂志，2003，19(5)：260.
　　［3］ 杨亚玲.剖宫产产后出血原因及防治.中国社区医师(医学专业)，2011，13(3)：51.
　　［4］ 李军霞.剖宫产产后出血的干预治疗进展.河北医药，2009，31(23)：3295-3296.