76例腹部闭合性损伤的诊治分析_腹部闭合性损伤定义
摘要：目的：探讨腹部闭合性损伤诊断、治疗的方法与原则，提高治愈率。方法：回顾分析76例腹部闭合性损伤患者的临床资料。结果：76例腹部闭合性损伤患者治愈72例，死亡4例，住院10～50d，平均20d。结论：腹部闭合性损伤早期诊断、早期治疗、准确掌握手术时机是关键。
关键词：腹部闭合性损伤；诊断；治疗；腹腔镜
中图分类号：R656.3+2
文献标志码：A
文章编号：1008-2409(2012)03-0344-03
腹部闭合性损伤是普通外科常见的急腹症，具有发病突然、病情变化快、症状、体征多变的特点，并经常伴有复合伤威胁生命。腹部闭合性损伤的诊断、治疗不及时常会引起严重后果，这个过程中临床经验起到重要作用，而早期诊断、及时手术成为重中之重。笔者对本院近7年来76例腹部闭合性损伤患者的诊治作回顾性分析。
1 临床资料
1.1一般资料
我院2003年7月至2010年8月收治的76例腹部闭合性损伤患者均临床明确诊断。其中，男47例，女29例，男女比例为1.62：1；最大72岁，最小13岁，平均35岁。受伤原因：交通事故51例，坠落伤17例，斗殴伤8例。损伤脏器：脾破裂44例，肝脏破裂9例，小肠损伤13例，结肠损伤2例，肾损伤及腹膜后血肿3例，肠系膜损伤2例，胰腺损伤1例，多脏器损伤2例。其中18例为腹腔镜下完成手术，中转开腹率为38.89％。
1.2临床表现
多数患者出现腹痛腹胀，出血较多者有心率加快、心慌胸闷，个别出血较多患者表现进行性出休克症状如冷汗、淡漠、昏迷。少数患者为酗酒斗殴后送医院，或为合并颅脑外伤，不能了解受伤过程，临床上没有特异的症状，使医生不能快速判断受累器官，引起诊断治疗延误。由于缺乏医学知识，个别患者陈述的病史会遗漏重要的信息。
1.3诊断
及早诊断是快速抢救的前提。首先是快速、简单、全面的体格检查，特别注意受伤部位及对冲部位，快速判断有无威胁生命体征的损伤，从而判断是否需要抢救，并决定所需辅助检查及先后顺序。同时，还要注意有无合并其他部位损伤，如颅脑损伤、胸外伤、骨折等。
2 治疗结果
76例腹部闭合性损伤患者治愈72例，住院时间10～50d，平均20d。死亡4例。
3 讨论
3.1腹部闭合性损伤诊断
腹腔穿刺为简便、快速、安全的诊断途径，腹部闭合性损伤，特别是合并移动性浊音、弥漫性腹膜炎时，是必须做的检查。在早期诊断方面，需注意以下几点：详细询问受伤病史和全面体格检查，严密多次观察生命体征，甚至持续检测。腹部外伤后短时间出现休克、贫血，多为实质器官或腹内大血管破裂。休克出现越早，预后越差。腹部外伤后出现腹胀、发热、腹式呼吸减弱或消失，腹膜炎出现越早，多为空腔脏器穿孔。常规导尿发现血尿或插管困难，提示泌尿系统损伤，无尿，伴有或无腹膜炎时，要怀疑有无膀胱损伤。根据穿刺液的性状基本上能够明确损伤脏器的定位，阳性率可达90％，但诊断性腹腔穿刺仅仅能推测损伤部位，不能排除其他脏器损伤，不能判断损伤程度。不能因腹腔穿刺阴性就诊断腹腔无损伤，反复多次的穿刺有助于明确诊断。B超在诊断腹部损伤中具有无创伤、简便、准确率较高的优点，也可作动态观察。
经上述检查仍不能明确诊断的，应留院观察，不要轻易放走患者。本组有3位患者在初诊时未发现明确的脏器损伤的证据，而在伤后1～5d出现失血性休克及腹膜炎的体征，后证实为迟发性脾破裂及膀胱破裂。
3.2腹部闭合性损伤治疗
腹部闭合性损伤往往病情复杂多变，处理脏器损伤的首要原则为首先处理危及生命的损伤及合并症，如大出血、颅脑出血、脑疝、血气胸等，病情严重者可延缓不重要的辅助检查，开通绿色通道，直接送到手术室，血气胸患者，可在病房或急诊室行穿刺闭式引流。严重失血性休克体征，合并腹膜刺激征，腹腔穿刺阳性，B超提示大量出血患者可开通绿色通道，给予抗休克治疗，同时行剖腹探查术；剖腹探查或腹腔镜下探查生命体征平稳，无剧烈腹痛、腹膜刺激征者，腹腔穿刺阴性，辅助检查无明显异常或CT明确实质脏器被膜下裂伤的患者，可考虑留院观察。腹部闭合性损伤中，脾破裂不少见，近年来多主张尽量行修补术以保留脾脏及脾脏功能，使患者尽可能恢复或接近生理状态。
3.3腹腔镜的适应证和操作注意事项
目前，公认的腹腔镜腹部外伤探查的适应证有：(1)患者存在意识障碍，使病史采集和体格检查缺乏资料时。(2)有腹部闭合性损伤或腹部刀刺伤伤口。(3)腹部外伤后有难以用其他原因解释的低血压。(4)怀疑有腹内脏器损伤，但常规检查方法不能确定时。(5)左下胸刺伤。以下情况应列为禁忌：(1)生命体征不稳或合并休克、严重的心肺功能障碍。(2患者无法耐受气腹。(3)有开腹手术史，腹腔粘连重。在较短时间内出现失血性休克的患者、腹腔镜探查不易看清，诊断较为困难，处理上又多有难度，部分患者肠胀气严重，使视野局限，不能充分探查，应首选剖腹探查，以免延误手术时机。
在腹腔镜手术过程中需注意以下事项：患者在有效纠正休克和稳定血流动力学改变的同时，行气管插管全身麻醉，人工气腹压最高不超过12mmHg，观察孔同常规手术，操作孔部位可根据损伤部位改变。吸尽渗血、渗液，充分暴露，快速寻找较大出血点，解决主要问题。首先处理出血，有活动性出血者，用钛夹夹闭止血或者对小血管直接用超声刀凝闭。对于无法用腹腔镜进行探查和处理者，及时中转开腹。需中转开腹的情况可包括以下几个方面：术中出现休克、生命体征不稳定、需切除肝脾等器官；较大出血点不能快速止血、结肠损伤需行造瘘手术、包括胰腺、肾脏在内的腹膜后的较大损伤。在患者最需要手术的情况下由于转院途中延误时间，况且转入上级医院需二次诊断，客观上造成休克时间延长而导致死亡。
腹腔镜诊治腹部损伤具有创伤小、安全可靠、诊断率高、术后恢复快等优点，并有效降低阴性剖腹探查率。本科腹腔镜诊治76例腹部闭合性损伤患者，治愈72例，住院时间10～50d，平均20d。在我国现有的诊断手段情况下，大多采取积极探查方针，据估计有5％～10％的阴性探查，男有15％～20％虽有脏器损伤，但病情轻微本无需剖腹。腹腔镜适用于大部分腹部外伤的病例，但也有操作慢、不能快速进入腹腔止血、中转开腹率高的缺点。
[责任编辑：向秋]