气囊止血带在四肢手术中的应用进展_三腔气囊管压迫止血适应于

　　关键词：气囊止血带；四肢手术；血液循环　　中图分类号：R681.7；R681.8　　文献标志码：A　　文章编号：1008-2409(2012)03-0423-03
　　气囊止血带能阻断血液循环，使手术部位处于无血状态，保证手术视野清晰，便于手术操作；同时又可减少术中出血，缩短手术时间，减少患者的痛苦和经济负担，被广泛应用于四肢手术。现就止血带在四肢手术中的应用作一综述。
　　1　止血带压力
　　一般成人上肢止血带的压力应维持在33.3～40.0kPa(250～300mmHg)，下肢应在66.7～80.0kPa(500～600mmHg)，儿童和瘦小的患者所需压力较低，肌肉发达的患者所需压力较高。压力过高，增加止血带并发症的发生；压力过低，只阻断静脉血流，不能阻断动脉血流，不但起不到止血效果，反而使肢体充血，增加术野出血。因此，许多学者进行了止血带理想充气压力的研究。胡立萍等对上肢止血带充气压力进行研究，认为上臂周径≤25cm者充气压力为25kPa，上臂周径≥25cm者则以肢体周径(cm)作为个体充气压力(kPa)值，最大值≤40kPa。李清梅等对下肢止血带充气压力进行研究，认为成人下肢手术时，以肢体缚扎止血带处周径(cm)作为气压止血带充气压力值(kPa)，最高不超过50kPa(375mmHg)。关于儿童气囊止血带的压力，闫承勇等认为下肢体周径≤42cm者，以儿童下肢缚扎止血带处周径(cm)的0.7作为个体的充气压力(kPa)值；肢体周径>42cm者，充气压力为30kPa。总之，目前已经认识到止血带的压力要个体化，要根据局部组织的厚度、患者年龄、肢体周径大小及局部动脉收缩压而定。
　　2　止血带使用时间
　　止血带使用时间一般上肢不超1h，下肢不超过1.5h。目前普遍认为止血带安全时间为1.5h，最大持续安全时间2hm。如手术时间较长，每隔1h应放松止血带1次，每次约10min，如需重复使用止血带时，充气时间应逐渐缩短，间歇时间要相对延长，以缩短肢体缺血缺氧时间。在高原环境条件下，由于其独特的地域(高海拔、低氧、低气压)和气候(干燥、寒冷)条件，肢体对止血带缺血耐受能力明显降低，止血带使用时间应严格控制在1h内，并尽量缩短，密切观察，防止不良损伤。双下肢同时使用止血带时，应用的总时间不超过5h。董江涛等认为在全膝关节置换术中减少止血带使用时间能降低术后并发症且无增加出血的危险。
　　3　止血带的使用部位
　　一般应将止血带绑在手术部位的上端，距离手术部位10～15cm，以利于无菌操作。上肢绑于上臂上1／3，下肢绑在大腿上1／3，靠近腹股沟处。张敬良等根据腋部解剖特点及腋血管束走行设计制作了捆扎于腋肩、可在全上肢施行手术的气压止血带，解决了上臂中上段手术无法使用气压止血带的难题。对于下肢远端的手术，Finsen等研究发现，气压止血带放置于踝部较放置于小腿部所引起的不适感轻，且不会增加神经损伤发生率，建议行足趾手术时止血带最好放置于踝上方。对于大腿中上段的手术，目前仍需在无止血带的情况下进行，对于此部位，手术时如何设计新型的气压止血带，有待于进一步的临床研究、设计。
　　4　止血带并发症
　　4.1止血带疼痛
　　止血带疼痛机制是由于其机械压力压迫造成的，而非止血带引起神经缺血造成。程庆钦等认为，目前较好防止术中止血带疼痛的麻醉方法是应用异丙酚复合芬*尼麻醉。目前多数研究认为，术中使用止血带会影响术后短期内的疼痛和功能康复锻炼，但对术后长期无显著影响。
　　4.2止血带休克
　　止血带应用过程中，由于肢体处于缺血状态，氧代谢增加，产生大量乳酸，放松止血带后大量血液迅速涌向驱血后的肢体，血液再分配，血容量不足，加上酸性物质刺激血管使血管扩张以及手术切口出血和渗血，导致回心血量迅速减少，心排血量下降，如此时未能及时补充血容量，则会产生止血带休克。另外，松止血带时由于驱血肢体血管突然开放及无氧代谢产物经静脉回流循环，抑制心肌收缩，也可出现止血带休克。在止血带放松之前，预防性应用小剂量麻*碱(10～15mg)可防止血带休克的发生。
　　4.3神经损伤
　　神经损伤表现为手术后肢体的麻痹，受损神经所支配的皮肤对痛、热、冷、压力的感觉丧失，肢体遵嘱运动迟缓或丧失。引起神经损伤最常见的原因是止血带对局部神经的机械压力和止血带局部及远端神经的缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止。有资料报道，长时间低压比短时间高压对患者的神经损伤更大。
　　4.4局部皮肤并发症
　　最常见的并发症是局部皮肤淤斑和水泡。尹芳等运用改良式气囊止血带以及护皮膜保护止血带部位皮肤，防止消毒液对皮肤直接损伤，使皮肤并发症的几率明显降低。侯晓旭等在肢体消毒前用治疗巾包裹止血带袖带或用护皮贴膜严密粘闭袖带手术侧缝隙，观察无皮肤损伤的发生。
　　4.5其他
　　应用止血带引起的并发症还有骨骼肌肉损伤、出血加重、肢体坏死、筋膜间隙综合征、栓塞等。研究发现，缺血3h后可引起肌肉细胞不可逆性损伤，缺血6h可引起完全性损伤。
　　5　注意事项
　　5.1止血带的适用范围
　　动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎及淋巴炎、严重高血压、糖尿病患者等一般不适用止血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者可使用止血带，但不可用驱血带驱血，以免瘤细胞或炎症进入血液扩散到全身，应将肢体抬高45°后再扎止血带。对于特殊的四肢手术，如全膝关节置换术、踝部骨折的内固定手术等是否需要应用止血带仍存在争议。潘凡武等总结得出：主张使用止血带者认为，止血带既减少手术失血量，又缩短手术时间；不建议使用止血带者则认为，手术中应用止血带会明显增加术后肿胀和疼痛，且使用止血带不能减少总的失血量，也不能减少输血量。
　　5.2止血带绑缚的方法要正确
　　止血带缚扎前患肢局部皮肤保持干燥，避免直接缚扎。止血带松紧要适度，松紧度以能放入1指为宜，或以摸不到远端动脉搏动和使出血停止为度。
　　5.3正确掌握充放气方法
　　在止血带充气前应将肢体抬高，驱血带驱血后再充气。止血带应快速充气，几乎同时阻塞动脉和静脉；松止血带时要缓慢放气，采用间断放松压力的方法可显著减轻血压、心率的变化。双侧肢体应用止血带时不可同时充气或放气，一般需间隔3～5min，以免影响血液的重新分布而使血压下降。
　　5.4熟练掌握止血带的性能及操作方法
　　术前检查止血带性能，包括气囊袖带及橡皮管是否有漏气，气压表是否完好，以及充放气效果等，避免止血带因老化、破裂等缓慢漏气而影响止血效果。止血带气囊长度应能缠绕肢体1周以上。在不影响手术的前提下尽量选择宽的止血带，及时准确记录充气时间。消毒手术野皮肤时，应做好防护措施，使用护皮膜或将干纱布衬于近切口端的止血带1周，防止消毒液侵入缚扎部位皮肤引起灼伤。近期笔者在止血带缚扎部位均匀涂抹一层医用石蜡油后再按常规缚扎止血带(约50例)，术后发现缚扎部位皮肤淤斑明显减轻，压痕均匀，无1例发生水泡，其作用原理有待进一步查证，值得临床推广应用。
　　气压止血带是四肢手术中最常用的仪器，使用时要掌握好适宜的压力和时间、选择正确的缚扎部位、规范应用止血带可防止并发症的发生，同时可提高手术效率和保证手术质量。
　　[责任编辑：向秋]