【开放性胫骨干骨折急诊交锁髓内钉内固定临床体会】 交锁髓内钉

　　【摘要】目的分析开放性胫骨干骨折交锁髓内钉内固定临床疗效。 方法对我院2007年1月至2010年12月急诊的41例开放性胫骨干骨折患者临床资料进行总结性分析 结果采用交锁髓内钉内固定治疗开放性胫骨干骨折临床效果良好。患者均获得骨性愈合，平均愈合时间为68个月。结论经彻底清创术后，交锁髓内钉内固定开放性胫骨干骨折是理想的内固定方法。
　　【关键词】开放性胫骨干骨折;交锁髓内钉;内固定;清创术
　　作者单位：033400山西省中阳县人民医院胫腓骨骨折是临床上常见的骨创伤之一，其发生率高，占各部位骨折之首。其特点是开放性骨折多，合并症多［1］。随着交通和其他高风险业的发展，其发生率逐年增多。其治疗方法是根据骨折部位及程度决定其方式，常用方法有闭合复位石膏外固定，切开复位钢板内固定，外固定支架固定，经皮交锁髓内钉内固定等方法。近年来，对适宜手术内固定者渐趋向于交锁髓内钉内固定，它具有创伤小并发症少，可早期功能锻炼等优点。我院2007年1月至2010年12月采用交锁髓内钉治疗开放性胫骨干骨折41例,取得满意疗效，现报告如下。
　　1资料与方法
　　11一般资料2007年1月至2010年12月我院共收治41例开放性胫骨干骨折患者，其中男36例，女5例，年龄19～62岁，平均336岁；致伤原因车祸24例，重物砸伤11例，运动伤6例。合并腓骨骨折29例，入院至受伤时间05～4 h，平均21 h。
　　12术前准备积极完善各相关检查如X线、化验、心电图，必要时适量备血，术前注射破伤风抗毒素，术前30 min分应用抗生素，创面细菌培养。
　　13手术方法硬膜外麻醉妥后，患者取仰卧位，先行清创术， 肥皂水刷洗伤肢，盐水冲洗，碘酒消毒，酒精脱碘。由外向内，由浅入深剪除污染失活皮肤、皮下脂肪、肌肉及筋膜。再次用双氧水盐水冲洗伤口，并用05%碘伏浸泡创口10 min，盐水再冲洗，再次消毒后，更换无菌巾单、手套及手术器械，创口热敷，结扎出血点，再次清除失活组织及骨折端凝血块，暂不闭合创口。屈曲膝关节至最大限度，于髌下方正中切开皮肤3～4 cm，纵劈髌韧带，于胫骨平台下1 cm处偏内用锥钻穿骨皮质入髓，适当扩髓，复位骨折，选择粗细、长度合适的髓内钉打入，安放瞄准器，先在远端由内向外锁入两枚锁定螺钉，纵向叩击使骨折端紧密接触后，再将近端锁钉锁入。创口予以充分引流，消灭死腔，闭合创口。对皮肤缺损大者，予以植皮或皮瓣转移。合并腓骨骨折者，可另做切口1/3管型钢板固定。术中评估骨筋膜室压，增高时可同时切开。
　　14术后处理抬高患肢，观察有无骨筋膜室压增高表现，应用抗生素5～7 d，术后48～72 h拔除引流，术后次日可做屈趾运动，肌肉等长舒缩，3 d后做踝膝关节运动，一周后扶拐下地活动，以后逐渐增加负重，骨痂生长良好后完全负重行走。
　　2结果
　　本组41例经过随访骨折全部愈合，愈合时间为24～42周，平均28周，无畸形愈合，有两例局部皮肤坏死经行皮瓣转移术后愈合，有4例皮下感染经换药愈合，有4例骨愈合缓慢经拔除近端锁钉，改静力固定为动力固定后愈合，全部病例无骨髓炎及内固定失常，膝关节运动正常。交锁髓内钉治疗开放胫骨干骨折具有操作简易，创伤小，固定可靠，骨折愈合快，功能恢复好等优点。
　　3讨论
　　31解剖胫骨上1/3横切面呈三角形至下1/3呈四边形，中1/3与下1/3交界处的形态转变，管径细，易发生骨折。胫骨内侧面位于皮下，骨折时易穿破皮肤形成开放性骨折。胫骨是承重的主要骨骼，腓骨是肌肉和韧带的支柱，踝和膝关节只有屈伸功能且在同一平行轴上运动。故治疗胫腓骨骨折必须防止成角和旋转移位，以免踝膝关节功能失调，日后发生创伤性关节炎［2］。
　　32骨折机制分析胫骨骨折的移位趋势，既和外力有关，也和肌肉收缩有关，发生直接外力致伤时，外力多来自外侧，骨折多呈粉碎性，发生扭转暴力时多为身体内旋，小腿相对外旋，因为小腿肌肉在胫骨的外及后侧，所以其骨折移位趋势多为向内前成角，而胫骨干单独骨折，则往往出现向外成角趋势，据此常见胫腓骨开放骨折可分为以下两种，第一，自内向外的开放性骨折，这是指骨折端由体内向外刺破皮肤形成开放性骨折，损伤机制为间接外力所致即扭转暴力。伤口一端皮缘由于骨折端在穿破皮肤之前，首先将其自内面斜向挫灭变薄，另一端皮肤也会由骨折端在戳出后继续滑移而遭受挫灭，并因骨端嵌压而使局部血液供应迟滞。创口越小皮肤挫灭越轻，越大则皮肤挫灭越重，同时骨折端骨膜剥离也随皮肤创口的增大而增加，周围软组织损伤也较重。第二，自外而内的开放性骨折，多由直接暴力所致，如打击压砸，碾扎撕脱。皮肤损伤不规则，周围有一定范围的皮肤挫灭伤，骨折多呈粉碎性，常易合并肌肉神经血管的损伤。基于以上受伤机制，在处理时，只有在确切辨认皮肤损伤的性质和严重程度的基础上，才有可能做到彻底清创，并决定手术方式。
　　33急诊手术内固定的优点①有利于消除骨端再移动趋势,解除了自内向外骨端压迫或自外向内软组织肿胀压迫所造成的血供迟滞,如不采用内固定而采用外固定如小夹板，易导致肌肉及肢体坏死。② 简化了外固定,同时骨折端对合稳定,骨端渗血少,局部血肿小,这就消除了自内、外对皮肤压迫的潜在危险。③利于创面植皮,更利于其成活,因为创面长期存在,组织失去皮肤的屏障,感染是难以绝对避免的,同时骨折的稳定利于静脉和淋巴管的舒展,防止其扭曲受压,并利于毛细血管的新生，加快愈合,降低感染率。④利于术后处理、护理及康复锻炼，骨折后期存在的主要问题是骨的愈合和功能障碍，超关节外固定不能满足这一要求。⑤可同时切开压力增高的骨筋膜室，防止肢体坏死。⑥节约费用，减少患者痛苦及住院时间。
　　34应用交锁钉的优点①它属于髓内中轴弹性固定固定，应力不偏移，可最大限度的克服因偏心固定所产生的应力遮当效应［3］，既能维持足够的强度，又能保持骨折愈合所需要的生理应力，起到控制旋转、重叠等移位，有利于骨折的愈合［4］，固定骨折后，不用考虑骨折端的移位趋势。②它可由静力固定转化为动力固定，对骨折延迟愈合者变静力固定为动力固定，可增加骨折端压力与刺激，加快愈合。③髓内固定不占用皮肤软组织间隙，增加了皮肤软组织容积，利于皮肤软组织舒展，利于静脉淋巴回流，如若出现皮肤软组织坏死则内固定不外露，利于处理。④与钢板内固定比较，具有创伤小，骨膜剥离少，内固定坚强，可早期负重，功能恢复好及并发症少等优点［3］
　　35术中几点注意事项①清创要彻底，绝对无菌操作，对无活力组织彻底清除，并彻底消灭死腔，保持引流通畅。②锁钉时，先锁远端，纵向叩击加压后，再锁近端。③术前最好先做细菌培养，早期联合使用，培养结果出据后，选择敏感的抗生素。④扩髓后，不进行髓内冲洗，因为扩髓产物中含有丰富的骨碎屑和诸多的成骨因素利于骨折愈合［5］。⑤对软组织皮肤挫灭严重或患者全身情况不允许的病例，尽量选择外固定。⑥从经济角度考虑对适宜石膏外固定的横行骨折选用保守治疗。
　　参考文献
　　［1］石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等 实用外科学.第1版北京：人民卫生出版社，1992:18791880.
　　［2］吴阶平，裘法祖黄家驷外科学.第5版北京：人民卫生出版社，1992:2202.
　　［3］廖德发，陈明生，张明，等带锁髓内钉与加压钢板治疗胫腓骨骨折的对比研究.广西医学，2005,27(9)：13391341.
　　［4］王明治带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床疗效评价.亚太传统医药,2011，07(4):9899.
　　［5］田晓华，赵敏，闫红旗，等扩髓产物留取装置的研制与临床应用初步报告.中国矫形外科杂志2010，18(22):19151917.