马尾综合征:干预时机之大样本分析:马尾综合征
引言
2015年之英国临床指南中，马尾神经综合征（亦名：马尾综合征），尽管为脊柱急症，学界尚无明确、统一公认之定义；包括一系列之症状和症候群：症状体征包括：膀胱、直肠、尿道或会阴感觉障碍、排尿困难、大小便失禁、膀胱憋胀和/或肛门括约肌失调[1]。
腰椎间盘突出总体自然病史乐观，中央型脱出仅占3%，马尾神经综合征发病率则为0.07%到0.12%；其治疗干预时机，同为学界、患者与律师所关注；美国霍普金斯大学医学院Ahn等[2]，基于322例马尾神经综合征之荟萃分析，建议应于48小时内手术干预；亦为学界所争论。
最近一项系统回顾提示：早期（48小时内）与晚期（48小时后）干预，泌尿功能恢复无有二致；然则，其结论所依志之样本量偏小，故尔，力度有限。
路易斯安那州立健康科学中心Thakur等[3]，基于全美住院患者数据库NIS之信息，对马尾神经综合征干预时机与疗效所行分析，脊柱甘露语林，跬步前行，将其主要见地呈现于众，以期阐明此同仁与患者关注之临床问题。
「马尾」之概念科普
鉴于诸多腰痛、腰突患者——包括脊柱甘露语林之读者，影像资料、临床表现皆不具有马尾神经综合征之表征，而常忧念此征，而常有此感“觉”；以是之故，以马尾之科普，期冀蠲除其忧念与担忧。
人体之脊髓，长度短于脊柱；故尔，腰、骶、尾脊神经之前后根，于椎管内行走一定距离，方到达其相应之椎间孔——神经出口，而构成马尾。
马尾神经示意图 ： 英文之母T代表胸椎，L代表腰椎，S代表骶椎；红色为马尾。图片源自网络
马尾——Cauda equina，源于拉丁文“horse tail”，因其外观像马之尾，而于17世纪，由法国解剖学者Andreas Lazarius（André du Laurens）如是命名。
马尾脊神经与神经根之束，包括腰2-腰5神经对、骶1-骶5神经对和尾神经，皆源于腰膨大与脊髓圆锥，而走行于腰大池——脊髓圆锥以远、蛛网膜下腔内之空间。
构成马尾之神经，供给、支配着盆腔脏器、下肢与会阴部。
数据库研究
数据库研究
大数据时代，以信息与数据为特征，基于数据库之临床医学研究，亦复如是。脊柱甘露语林，将近年来国际学界之大数据研究，总结如下。
日期
题目
数据库和样本量
2014-9-12
全美脊柱融合术
后失明的发生率
和危险因素
cn/article/85592
美国全国住院
患者样本NIS
数据库
2002年-2009
年541485例
2014-6-25
脊柱融合术后静
脉栓塞事件的危
险因素
cn/article/78174
美国全国住院
患者样本NIS
数据库
2001年-2010
年710154例
2014-6-26
全美脊柱融合翻
修术并发症特点
cn/article/78246
美国全国住院
患者样本NIS
数据库2002年
-2009年初次融
合410158例，
翻修22128例
2014-7-10
腰椎减压术后计
划外再入院影响
因素
cn/article/79836
全美外科手术
质量提高计划
NSQIP数据库
2011年7016例
2015-10-20
大样本分析：青
少年腰椎间盘突
出手术疗效优于
成人
cn/article/111194
瑞典脊柱外科
医师注册学会
（Swespine）
10615例
2015-10-28
全膝关节置换大
样本研究：死亡
率不容忽视
cn/article/138094
英格兰和威尔
士关节置换注
册数据库
467779例
2015-12-15
大样本分析：多
发伤患者脊髓损
伤的特征
cn/article/146855
德国创伤学会
中DGU（德
语简写）创伤
数据库
57310例
2015-12-17
大样本分析：超
重和肥胖为腰椎
管狭窄的高危因
素
cn/article/146794
全瑞典建筑工
人职业监控计
划数据库
36万4467例
2016-3-23
骨科研究与管理
数据库：大数据
之利与弊（点击
可查看）
NIS、NSQIP
与儿童住院数
据库KID之特征
2016-10-27
成人脊柱融合术
之大样本分析
（点击可查看）
全美手术质量
提升计划NSQ
IP数据库
2012年-2013
年18602例
2016-10-31
凝血功能与腰椎
融合疗效：大数
据分析
（点击可查看）
全美手术质量
提升计划NSQ
IP数据库
9295例
2017-1-31
承前启后：腰突
手术30天再入院
率之大样本观察
（点击可查看）
全美手术质量
提升计划NSQ
IP数据库
2012年-2014年
20376例
于NIS数据库，获取2005-2011年间，马尾神经综合征、并行手术减压之成人患者。
暴露因素——因：手术时机：24小时内（参考值）、24小时-48小时和48小时后；临床基础疾病修正因素：Charlson基础疾病指数CCI。
评估指标——果：主要评估指标为逝世率，非顺利出院，术后住院天数LOS，住院费用——手术疗效之映像；并按不完全与完全马尾神经综合征、退变与创伤马尾神经综合征分别评估；次要评估指标为术后并发症——肺栓塞、深静脉血栓栓塞与伤口感染。
分析法：普通最小二乘模型
主要见地
马尾神经综合征之大样本临床特征
2005-2011年间，数据库内合计4066例患者因马尾神经综合征而手术干预，平均年龄50.19岁（中位数48岁），42%为女性；79%患者入院时间为周末。
39%为完全型马尾神经综合征24小时内手术者1856例（46%），24小时-48小时手术者1080例（26%），48小时以上者1130例（28%）。
退变所致超过2/3，其次为创伤（5.9%），硬膜外脓肿和结核（2.5%）。
临床疗效：
总体而言，临床疗效指标中，逝世0.9%，非顺利出院38%，住院费用高25%（>75百分位），20%住院天数延长（>75百分位），4.3%深静脉血栓，2.6%肺栓塞，3.5%急性肾衰，4.8%伤口感染。
回归分析表明：手术时机对疗效具有显著影响——超过48小时手术干预，在逝世率、术后住院天数、住院费用等方面，皆高于24小时内手术者；无论完全型抑或不全型，皆悉如此。
学术探讨与结语
对于发生率很低之马尾神经综合征，国际学界一般建议早期干预——症状出现后48小时为时机上限——时间窗
然则，诸多临床与基础依据，或支持早期干预，或提示手术时机对神经功能恢复无甚影响；斯坦福大学Arrigo等分析加州住院患者数据库，马尾神经综合征于腰椎间盘突出手术患者中占1.51%
Thakur等基于NIS数据库中超过4千例马尾神经综合征之数据，从社会经济之角度——住院天数、花费、出院情况及并发症之角度，支持对此类患者，早期干预；而创伤所致马尾神经综合征，干预时机意义不明显；然则，亦具有数据库报道之缺点——疾病代码偏倚，事件低估或漏报，缺乏跟踪信息——神经功能恢复状况了不可得
脊柱甘露语林，以此文，权作抛砖引玉之功；以此文，利益学界同仁；以此文，希望各年龄段之人群，于生活、学习与工作中，保护腰椎乃至脊柱；具有柔韧而有力之脊柱。
参考文献
参考文献
[1].王海强。英国临床指南：马尾神经综合征。
cn/article/146355
[2]. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, Garrett ES, Sieber AN, Kostuik JP. Cauda equinasyndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes.Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jun 15;25(12):1515-22. PubMed PMID: 10851100.
[3]. Thakur JD, Storey C, Kalakoti P, Ahmed O, Dossani RH, Menger RP,Sharma K, Sun H, Nanda A. Early intervention in cauda equina syndromeassociated with better outcomes: a myth or reality? insights from thenationwide inpatient sample database 2005-2011. Spine J. 2017 Apr 26. pii:S1529-9430(17)30180-8. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28456676.