[住院重症COPD患者下呼吸道感染病原菌及其耐药性分析] 下呼吸道感染吃什么药
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0412－01 【关键词】慢性阻塞性肺疾病;下呼吸道感染;耐药性 慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成为全球第4位死亡原因，感染是COPD急性加重期的主要诱因,控制感染是治疗COPD 的重要措施。近年来,随着耐药菌株的增加及广谱抗生素广泛应用，势必影响病原菌在构成及药物敏感性的变化。为此，对我院住院重症COPD病人下呼吸道感染病原菌的分布及耐药率进行分析，以提高对COPD病人下呼吸道感染的诊治水平，为临床用药提供借鉴。
1 对象与方法
1.1 一般资料 收集我院2007-10～2010-09确诊为COPD急性加重期的112例住院病人痰标本，其中男88例，女24例；平均年龄62 (55～82)岁，>60岁的97例(86.61 %) ;诊断标准符合2007年全国COPD诊治指南。
1.2 方法 所有菌株均来源于我院112例确诊为COPD急性加重期住院患者痰标本，采用无菌吸痰管或经纤支镜吸取支气管分泌物，所取标本尽量在10分钟内送实验室做痰液洗涤和半定量培养。痰标本处理按常规进行［1］，每低倍镜下见鳞状上皮细胞﹤10个、多核细胞﹥25个为合格标本。药敏试验采用K- B琼脂扩散法及美国国家临床实验室标准化委员会的2006年判断标准［2］，测定细菌对抗生素的耐药率（R）、中介率（I）和敏感率（S）。
2 结果
2.1 下呼吸道感染病原菌分布 从重症COPD患者临床痰标本中共分离出231株致病菌,其中革兰阴性杆菌173株(74.81%),主要为铜绿假单胞菌71株，占40.82%，其次为大肠埃希菌49株，占28.57%，和阴沟肠杆菌18株，占10.20%，不动杆菌14株，占8.16%；革兰阳性菌39株（16.79%)，主要为金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌; 真菌19株(8.40%)，以白色念珠菌为主(11株)，烟曲霉菌（8株）。
2.2 173株革兰阴性杆菌对16种抗生素敏感性 美罗培南(90.1%)、亚胺培南(88.1%)、头孢哌酮舒巴坦(82.1%)、哌拉西林他唑巴坦(71.82%)、头孢他啶(51.1%)、头孢吡肟(61.7%)、头孢曲松(33.6%)、氨曲南(51.6%)、环丙沙星(47.1%)、左氧氟沙星(44.3%)、莫西沙星(40.8%)、阿米卡星(63.3%)、哌拉西林(22.8%)、替卡西林克拉维酸(55.1%)、复方磺胺甲恶唑(51.6%)、头孢西丁(61.3%)。
2.2.1 71株铜绿假单胞菌对抗生素敏感性 美罗培南(88.5%)、亚胺培南(87.9%)、头孢哌酮舒巴坦(81.2%)、哌拉西林他唑巴坦(74.8%)、头孢他啶(61.8%)、头孢吡肟(55.7%)、头孢曲松(32.3%)、环丙沙星(57.1%)、左氧氟沙星(41.5%)、阿米卡星(76.9%)、哌拉西林(48.8%)、头孢西丁(61.3 %)。
2.2.2 49株大肠埃希菌对抗生素敏感性 美罗培南(91.5 %)、亚胺培南(89.7%)、头孢哌酮舒巴坦(78.4%)、哌拉西林他唑巴坦(77.8%)、头孢他啶(68.4%)、头孢吡肟(63.9%)、头孢曲松(41.3%)、左氧氟沙星(47.6%)、阿米卡星(63.9%)、头孢西丁(62.4 %)。
2.2.3 14株不动杆菌对抗生素敏感性 美罗培南(90.5%)、亚胺培南(88.7%)、头孢哌酮舒巴坦(88.4%)、哌拉西林他唑巴坦(79.2%)、头孢他啶(63.4%)、头孢吡肟(72.9%)、头孢曲松(36.9%)、左氧氟沙星(44.8%)、阿米卡星(51.5%)、头孢西丁(48.9%)。
2.3 39株革兰阳性球菌对抗生素敏感性 万古霉素(100%)、替考拉宁(100%)、青霉素(16.8%)、克林霉素(41.3 %)、头孢唑啉（33.1 %)、环丙沙星(19.1%)、亚胺培南(51.1%)。
3 讨论
本组资料总结近3年我院COPD 住院病人痰培养结果表明, 下呼吸道感染病原菌革兰阴性杆菌占74.81% ,以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主。铜绿假单胞菌是最重要的非发酵菌［3］，铜绿假单胞菌可通过多种方式对抗生素产生耐药,如产生ESBLs,诱导高表达AmpC酶、产生金属酶、孔蛋白通道的变化导致外膜通透性减低、生物被膜的形成、主动泵出机制等,易导致多重耐药，给治疗带来一定的难度。本文显示铜绿假单胞菌及大肠埃希氏菌对1～3代头孢霉素耐药率均较高,以美罗培南敏感性最高，次为亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦，与监测资料相符［4］。大肠埃希菌及阴沟肠杆菌均属肠杆菌属，带有多重耐药基因的质粒在细菌种属间的传递，使肠杆菌科细菌的耐药性变得复杂。产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株的大肠杆菌及产AmpC酶的阴沟肠杆菌的流行，使第3代头孢霉素失去对这类细菌的抗菌活性是当前肠杆菌科细菌的耐药趋势，针对产ESBLs的细菌感染,碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南)、β内酰胺类抗生素酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦有较好的体外活性，是较理想的选择，不动杆菌属严重的抗菌药物耐药性是治疗该菌（尤其是鲍曼不动杆菌) 感染所面临的难题。笔者的统计资料表明，对不动杆菌较敏感的药物有：泰能、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦。据报道在上海地区［5］，不动杆菌属对亚胺培南的耐药率最低为1.2% -8.1%，其次为头孢哌酮舒巴坦和氨苄西林舒巴坦，耐药率分别为2.7% -9.0%和6.7%-22.4%，本统计结果与此相似。不动杆菌不断增加的多重高耐药特性，是经验治疗重症感染病人失败的重要原因，必须引起临床医生的高度重近年来由于抗生素广泛使用，对上述药物的耐药株，特别是多耐药菌株明显增加，对于严重感染应考虑联合用药。COPD住院病人下呼吸道感染病原菌中革兰阳性菌所占比例较小，部分为顽固的MRSA 感染,呈多耐药性，临床上宜选用万古霉素、替考拉宁或根据药敏结果选择敏感的抗生素，随着万古霉素的广泛应用，对万古霉素高度耐药的MRSA的出现不可避免。故建议应慎用万古霉素及替考拉宁，万古霉素可与磷霉素、利福平、氨基糖甙类、喹诺酮类等药物合用,加强治疗效果。值得一提的是近年COPD病人下呼吸道感染真菌检出率逐渐增高，诊断困难，有时治疗费用巨大，在我院尚无相关药物耐药性研究。
因此, 在抗生素选择压力下,细菌耐药日趋严重。只有了解下呼吸道感染病原体分布及耐药现状，合理应用抗生素，才能抑制细菌耐药的进一步发展。
参考文献
［1］ 汪复.痰标本涂片、培养和药物敏感性实验［M］.//罗慰慈.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997：392-393.
［2］ 美国临床实验室标准化委员会．抗微生物药物敏感性试验执行标准．２００６．
［3］ 下呼吸道感染病原体组成、耐药现状及对策，刘又宁.国外医学呼吸系统分册，2003.23（6）.281-283.
［4］ 朱元珏,陈文彬主编. 呼吸病学［M］. 北京:人民卫生出版社，2003，273–301.
［5］ 1995-2003年上海地区10992株不动杆菌属临床分离菌的分布和耐药性分析［J］，陈章景、朱德妹、张婴元等，中国抗感染化疗杂志2004,4（3）129-132.