起重机事故案例2017 [从一起门座起重机事故谈强化使用环节管理]

　　摘 要：针对一起门座起重机使用中发生的事故,谈如何强化使用环节管理。　　关键词：特种设备 安全管理 江苏南通　　概述　　近日，某船舶重工有限公司2#船台上游侧,30T门座起重机在起吊船舶分段的过程中发生起重机侧翻事故，造成5人受伤，7个分段受损，见图1、图2。
　　1、现场调查及勘查情况
　　调查情况。
　　1.1调查笔录
　　某船舶重工有限公司上午08：03分左右， 2#船台的MQ540/30t门座起重机在调运船分段时突然侧翻，当时驾驶室内有两名起重机司机，发生事故后，起重机司机施某在驾驶室内，起重机司机坠落在地，两人均已受伤，地面指挥兼挂钩的陈某倒在分段旁，还有一名火工和一名装配工人受伤。
　　1.2使用单位技术档案
　　a、产品合格证、起重机械制造监督检验证书和验收检验报告的检验结论均是合格。
　　b、事故时起重机所吊分段的图样和图样所示分段的重量表：分段为左舷，重量为23.06吨。
　　c、MQ540/30t门座起重机的起重特性曲线表和起重机主要参数表：起重机的额定起重量30吨对应的幅度为18米，最小起重量10吨所对应的幅度为37米。
　　d、门座起重机月点检表（电气部分）序号11起重量限制器，点检结果是力矩限制器未修复，说明是待配件修复，点检人金某。
　　f、金某调查笔录是点检时未见到起重力矩限制器。
　　g、司机施某的调查笔录是驾驶室未装起重力矩限制器。
　　h、司机的操作证类别为桥式起重机。
　　2、现场勘查情况
　　发生事故时起重机所吊分段名称是9D02P,重量为23.06吨，起重机的轨距7米，重物的中心距起重机回转中心32米（垂直轨道方向），距回转中心水平距离11.5米(平行轨道方向)，重物坠落后砸在支撑在地面上的定盘上，将支撑砸掉，重物随定盘前移约4米（见图3）。驾驶室右侧操作手柄在下降档见图4，驾驶室内未见起重力矩限制器。
　　综合分析
　　1、超过额定起重量
　　从提供的资料和现场实际勘察结果得出，该机有严重的超载现象。
　　2、超过额定起重力矩
　　从起重特性曲线和起重机型号显示，该机的额定起重力矩为540吨米，发生事故时起重机的幅度应为34米，查起重特性曲线图，34米幅度对应的额定起重量应为11吨左右，而实际起重量为23.06吨，远远的超过额定起重量，超载率达110%，事故时的起重力矩达754.04tm，超过额定起重力矩39.6%。
　　3、失去保护功能
　　司机室内的起重力矩限制器失效后被拆除，失去了保护功能。
　　4、作业人员不称职
　　两名司机均不是门座起重机司机，对起重机的特性了解不够，指挥对起重机的起重性能了解不清。
　　强化使用环节管理
　　1、使用单位建立并落实各项特种设备安全管理制度
　　特种设备安全监察条例规定：特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，至少每月进行一次自行检查，并作出记录，发现异常情况的，应当及时处理。对在用特种设备的安全附件、安全保护装置进行定期校验、检修，并作出记录。特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用。安全管理人员在情况紧急时，可以决定停止使用特种设备并及时报告本单位有关负责人。作业人员在作业过程中发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全管理人员和单位有关负责人报告。
　　起重机械安全规程规定：有下述情况之一时，司机不应进行操作：结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤。如制动器、安全装置失灵，吊钩螺母防松装置损坏，钢丝绳损伤达到报废标准等。
　　在对事故现场勘查时，我们发现没有起重力矩限制器，就对该机的点检记录进行检查，点检记录显示2008年11月至2009年7月，每半个月就要进行一次点检，9个月的18次点检结果均是力矩限制器未修复。该单位各级管理部门无视国家的法律法规要求，在明知设备存在严重安全隐患的情况下，一如既往的进行作业，把各种制度流于形式，应付上级的检查，从司机、指挥、维修人员，管理人员到领导者，如果能有其中的一个部门按制度执行，都会杜绝这次事故的发生。
　　2、作业人员理论考试机考化和实际操作考试实物化（模拟化）
　　这是一起由于起重量超载导致的倾翻事故。在对事故处理过程中，我们对起重机司机和指挥进行了调查询问，两名起重机司机均认为自己有起重机操作证，可以操作任何种类的起重机，在问到驾驶室中的幅度与起重量的曲线表时，两名司机均没有起重量与幅度相对应的概念，也就是说起重量随幅度的增大而减小的概念根本不懂，对臂架类起重机的工作原理完全不了解，对于事故的发生感到奇怪和茫然，一直在强调：“我没有超载，我操作的起重机额定起重量是30吨，我只吊了23吨多一点儿，怎么就超载了，怎么就会翻了呢。”在对起重机指挥进行调查时，司机也是这样认为：起重机额定起重量是30吨，吊23吨，不超载。两名起重机司机严重和指挥不称职。
　　培训质量不高造成学员虽有证但不会操作，会操作但看不懂指挥手势、既缺乏相应的起重机械理论基础知识，又缺乏实际操作能力，更有甚者连取得证件对应类别的起重机都没有见过，常言道“无知者无畏”这给安全生产带来了较大的隐患。作业人员理论考试机考化和实际操作考试实物化（模拟化）是提高培训质量的方向。
　　3、加装安全监控管理系统
　　对使用环节中的起重机加装安全监控管理系统，对起重机械工作过程进行监控，能够对重要运行参数和安全状态进行记录并管理，具有故障自诊断功能，在开机时有自检程序，对警报、显示等功能进行验证；在系统自身发生故障而影响正常使用时，能立即发出报警信号，具备止停功能，从而提高起重机械本质安全，预防和减少起重机械重特大事故发生。
　　（作者单位：江苏特种设备安全监督检验研究院南通分院）