[腹腔镜全子宫切除术加阴道顶端悬吊治疗子宫脱垂临床分析]阴式子宫切除术治疗子宫脱垂

　　子宫从正常位置沿阴道下降、宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂［1］。以患者平卧位用力向下屏气时子宫下降的最低点为分度标准［2］。手术治疗适用于Ⅲ度及以上症状严重者或保守治疗无效者，就微创而言，腹腔镜占有优势。随着子宫全切术的广泛应用，医源性因素导致的阴道脱垂逐渐受到重视，有资料报道，子宫全切术后阴道脱垂的发生率2%～45%［3］，主要原因是在手术过程中切断了主韧带、骶韧带，破坏了盆底结构的完整性，在行腹腔镜切除子宫手术中将阴道顶端悬吊于主韧带和圆韧带上，降低了阴道脱垂的发生率，效果满意，现报告如下。
　　资料与方法
　　2008年7月～2011年1月收治Ⅲ度子宫脱垂患者26例。诊断均符合1981年全国部分省、市、自治区“两病”科研协作组的诊断及分度标准。26例患者中，合并阴道前壁膨出18例，阴道后壁膨出8例。均有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感。伴有排尿困难13例，阴道出血7例，排便功能异常6例，性功能异常11例。
　　方法：⑴术前准备及麻醉：术前常规阴道及肠道准备2、3天，手术采用气管插管静脉复合麻醉，患者取膀胱截石头低臀高位。⑵手术步骤：①采用改良式脐孔部直接穿刺，置入镜头并建立气腹，于左下腹无明显血管区分别做1.0cm和0.5cm的小切口，原则上各操作孔间隔6、7cm，并置入相应的套针，常规检查腹盆腔。②全子宫切除：超声刀依次切断圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带(术中根据病情，若需要切除双侧附件，则断双侧骨盆漏斗韧带)。打开膀胱子宫腹膜返折，下推膀胱。同法处理对侧后，超声刀分离并处理两侧子宫动静脉，助手经阴道指示穹隆位置后，切开阴道前穹隆，并于骶骨韧带上方始，环形切下子宫，尽可能保留主韧带宫骶韧带复合体，缝合阴道残端。③阴道顶端悬吊：将阴道顶端、主韧带骶韧带复合体与两侧圆韧带相缝合，悬吊阴道顶端，修复盆底，完成重建。④术中测量并记录子宫切除前、切除后和悬吊后的阴道长度。术后标本送病理检查，常规抗感染对症支持治疗，并观察术后并发症和术后恢复情况等。
　　结果
　　手术情况：26例患者，术中经过顺利，平均手术时间118.7±12.5分钟，平均出血量120.6±22.3ml，术后留置尿管时间48±5小时，平均住院7.2±2.1天。无1例需输血治疗，无1例发生尿道、膀胱及输尿管等邻近器官损伤，手术成功率100%。
　　术后恢复情况患者术后卧床休息，排气时间20～29小时，平均24.12±4.19小时。术后患者尿便均正常。随访至2012年4月，26例患者均随访，平均随访16个月，最长随访时间30个月，全部患者无阴道脱垂发生，无阴部突出及腹部下坠感等主观症状，尿便功能正常。治愈率100%。无复发病例。
　　讨论
　　腹腔镜下子宫全切术具有组织损伤小，肠道干扰少、术后疼痛轻等优势，其与经阴子宫全切术相比，同属微创，且老年患者可以同时行双侧附件切除术。子宫脱垂常见于老年绝经后患者，经阴手术术前需用雌激素软膏涂抹阴道壁7～10天后方能手术，术后需留置尿管5～7天，增加住院时间，而腹腔镜下子宫全切术加阴道残端悬吊术前不用阴道壁用药，术后留置尿管48小时，大量缩短住院时间，减少费用，降低感染机会。近几年来，腹腔镜手术已经广泛应用于妇科手术中，尤其是子宫全切手术，但由于在手术过程中破坏了盆底的完整性，使得盆底支持力量减弱，且阴道有一定程度的缩短，盆底功能障碍，临床上表现为阴道穹隆膨出或者脱垂，严重影响患者的生活质量，因此，在手术过程中将阴道残端悬吊于主韧带和圆韧带上，重建主韧带、圆韧带复合体，加强盆底结构的稳定性，来减少子宫切除术对盆底结构的损伤和破坏，提高患者的生活质量。为了提高手术成功率，在手术过程中应注意结扎子宫圆韧带，残端可保留适当长度，来减低盆腔的牵拉感，子宫骶韧带、圆韧带与阴道前后壁缝合牢靠，卵巢切除或者无功能者，术后可辅助雌激素治疗，维持盆底以及阴道的功能与弹性。有研究表明，在行子宫全切术后，均不同程度的影响患者的性生活质量，但脱垂子宫行腹腔镜全子宫切除术加阴道顶端悬吊对性生活质量的影响甚小，这主要是盆底重建后，主韧带与阴道缝合形成了一个新的“宫颈”形态，圆韧带的前上拉力及骶韧带的后上拉力，没有改变盆底垂直方向的前、中、后空间位置，并适当延长了阴道的长度。脱垂子宫行腹腔镜全子宫切除术加阴道顶端悬吊不仅微创、并发症少，且能有效预防阴道脱垂的发生，提高患者生活质量，效果满意，值得在临床推广。
　　参考文献
　　1乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:372.
　　2顾美皎.现代妇产科学［M］.北京:人民军医出版社,2002:860.
　　3沈文洁.鲁永鲜盆腔器官脱垂发病相关因素研究进展［J］.国外医学·妇产科学分册,2008,33(3):188-191.