颅骨缺损并脑积水早期及同期手术临床分析_颅骨缺损与临床

　　2008年8月～2010年8月采用脑室腹腔分流和颅骨修补同期手术治疗颅骨缺损伴脑积水患者52例，获得了满意的疗效，现报告如下。　　资料与方法　　本组患者52例，男28例，女24例；年龄20～50岁，平均35岁；额颞部颅骨缺损22例，颞部颅骨缺损10例，颞顶颅骨缺损12例，额部颅骨缺损8例；头皮测量颅骨缺损直径3～15cm。
　　临床表现及体征：意识模糊12例，头痛、头晕32例，恶心、呕吐5例，焦躁不安、恐惧及精神抑郁10例，记忆障碍11例，智能减退9例，反应迟钝及注意力不集中8例，步态不稳15例，尿失禁8例，发作性意识丧失伴抽搐4例。52例患者颅骨缺损处膨隆18例，颅骨中度凹陷14例，颅骨深度凹陷20例。
　　影像学检查：头颅CT及MRI均示不同程度颅骨缺损及双侧脑室扩大；其中高压性脑积水15例，等压性脑积水37例。
　　手术方法：①手术方式：颅骨缺损合并脑积水患者腹腔分流术同期颅骨修补术。术前常规行腰穿测量颅内压(成人正常颅内压07～20Kpa)，颅内压07～20Kpa 37例，20Kpa以上15例。②手术时间：重型颅脑损伤开颅去骨瓣减压术后1～3个月。③手术操作：术前根据脑积水程度选用可调压脑室腹腔分流管。双侧颅骨修补时分流穿刺点选择在额角；脑室不对称扩大时选择脑室扩大的一侧额角或枕角或侧脑室三角区。枕入法应用较多，一侧颅骨缺损穿刺点选择在对侧。手术在全麻下进行，均1次完成脑室腹腔分流术和颅骨修补术；术中先行脑室腹腔分流术，引流出脑脊液，待颅内压下降，使膨出部分的脑组织回缩至与骨窗缘相平，再行常规钛网颅骨修补术；最后将分流管放于腹腔。
　　结果
　　术后1周临床症状缓解42例，症状缓解不明显10例，头颅CT或MRI复查示分流管脑室端52例均位于脑室内，位置较好，无出血，2个月后44例临床症状改善较明显，美观基本恢复，头颅CT或MRI复查示51例脑室较前缩小，2例脑室改变不明显，无分流过度现象。本组52例术后随访6～12个月，临床症状显著改善39例(75%)，良好11例(21%)，改善不明显2例(4%)，52例均无出血、颅内感染及死亡。
　　讨论
　　去骨瓣减压术是救治颅脑损伤特别是重型颅脑损伤行之有效的方法，其目的是扩大颅腔缓解颅内压，抢救患者生命创造条件。颅骨修补可松解硬膜与皮瓣及骨窗边缘的粘连，解除其对脑表面血管的牵拉、扭曲和压迫，从而改善局部脑组织的血液动力学，使局部脑血流量增加有利于神经功能良好恢复。
　　重症颅脑损伤术后脑积水主要是去骨瓣减压术后、蛛网膜下腔出血、伤后颅内感染等会使脑组织外膨、嵌顿、蛛网膜下腔粘连和闭塞等造成脑脊液的吸收及循环障碍而形成交通性脑积水，是颅脑损伤常见的并发症，可导致神经功能损伤加重，妨碍康复，与患者预后息息相关，其发生率5%～10%［1］，多为慢性正常压力性脑积水慢性脑积水，多发生于伤后3～6周。目前额颞大骨瓣减压术开展较广泛，虽然可以起到缓冲颅内压增高的作用，但去骨瓣减压后，可造成脑组织移位、变形、脑实质内的水分流向严重紊乱，导致脑脊液循环路径受阻，从而导致脑积水，颅腔内的正常生理平衡处于可变状态，不可避免地会影响脑脊液产生、循环及吸收，有可能诱发或加重外伤性脑积水。外伤性脑积水诊断包括临床诊断和影像学(CT和MRI)诊断；表现为痴呆、尿失禁和步态紊乱3个主特征。
　　通过对颅骨修补或脑积水分流手术前后颅内血液动力学及病理生理改变的研究显示，早期手术治疗可使患者神经功能得到明显改善，提高患者生活质量。本组病例在诊断明确后在伤后1～3个月内同期行颅骨修补及侧脑室前角置管脑室-腹腔分流手术治疗取得良好效果。
　　手术注意事项：①术前根据脑积水程度选用术前分流管，术前腰穿压力是影响术后效果的主要因素之一，亦是选择分流管的主要指标。选择中压分流管，以达到最适宜的分流效果，可预防分流过度及分流不足；术前脑脊液检查细胞数应在正常范围，脑脊液蛋白量应05g/L以内，以防止分流管堵塞；穿刺点的选择分流时我们的经验是双侧颅骨修补时分流穿刺点选择在额角，以免头部体位改变后脑室移位导致穿刺失败，甚至出现穿刺出血，脑室不对称扩大时选择脑室扩大的一侧，额角或枕角或侧脑室三角区，枕入法应用较多［2］。颅骨修补时分离皮瓣不能太薄，以免术后皮瓣坏死，因分流手术造成了脑脊液的流失，补片一定要四周悬吊，避免术后出现并发症，因脑室腹腔分流术及颅骨修补术同期进行，手术时间相对要长，两种手术均为异物植入人体内，术前、术中及术后抗生素预防应用也非常重要。本组病例术后头颅CT及MRI复查脑组织复位良好，没有出现缺损区硬膜下积液或硬膜外积液。本组患者52例，术后症状明显改善39例(75%)，也说明早期及同期手术安全有效，本组2例患者术后恢复不良主要是因为术前GCS评分6分，合并不同程度的意识障碍。
　　总之，颅脑损伤术后颅骨缺损、脑膨出、脑积水严重影响患者预后。早期并同期行颅骨修补及脑室腹腔分流术，恢复颅腔的完整性有利于颅内血液动力学改善和神经功能恢复，可明显缓解患者意识及神经功能障碍，提高患者的预后。
　　参考文献
　　1杨武军,谭德彩,谭远光,等.脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水32例［J］.中国临床神经外科杂志,2010,15(2):104-105.
　　2王忠诚,主编.神经外科手术学［M］.北京:科学出版社,2000:437-438.