低钠血症 [_低钠血症诊疗中问题和处理经验]

2014年4月第34卷第4期中国实用内科杂志351

专家经验谈

低钠血症诊疗中问题和处理经验

陈

文章编号：1005－2194（2014）04－0351－03

适，顾锋

文献标志码：A

中图分类号：Ｒ589．4

摘要：低钠血症是临床最常见的电解质紊乱之一，它也是内分泌会诊的常见疾病。血钠水平与低钠血症的症状间关系密切。抗利尿激素分泌失调综合征和脑性失盐综合征常需鉴别，它们都表现为低钠血症，但脑性失盐综合征患者尿量常较大，体液容量不足，抗利尿激素分泌失调综合征患者体液容量通常无明显不足。低钠血症的治疗将24h 血钠升高不要超过10 12mmol /L。血钠纠正过快容易引起渗透性脱髓鞘血钠纠正至130mmol /L左右即可，

病变。V2受体拮抗剂治疗抗利尿激素分泌失调综合征时应从小量开始，且不能严格限水。关键词：低钠血症; 电解质紊乱; 脑性失盐综合征

The important problems and experience in diagnosis and treatment of hyponatremia．nese Academe of Medical Sciences ＆Peking Union Medical College ，Beijing 100730，China Corresponding author ：GU Feng ，E-mail ：gufeng3@medmail．com．cn

Abstract ：Hyponatremia is one of the most common electrolyte disorder ，which is also a common disease in endocrine con-sultation．The symptom is correlated with the level of sodium．Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion （SI-ADH ）should differentiated from cerepal salt wasting syndrome （CSWS ）with the total body volume．The target of the treat-ment is to correct the level of sodium to 130mmol /Land it is corrected slowly in order to lessen the chance of the develop-ment of Osmotic Demyelination Syndrome ，the serum sodium is not allowed to rise by more than 10－12mmol /Lover 24hours．The V2-receptor antagonists allow to treat SIADH with lower dosage beginning ，and the water resistance should not be too strict．

Keywords ：hyponatremia ；electrolyte disturbances

CHEN Shi ，GU Feng．De-

partment of Endocrinology ，Key Laboratory of Endocrinology ，Ministry of Health Peking Union Medical College Hospital ，Chi-

低钠血症是临床常见的电解质紊乱，但正因为

其临床表现隐匿，故常常不为人重视，本文就低钠血症诊疗过程中常出现的一些临床问题做一总结，希望对各科医师遇到此类疾病时有所助益。1

低钠血症的院内发生情况

协和医院的资料提示，低钠血症占所有内分泌会诊的约6. 7%，占据内分泌会诊疾病的前5位。但在内分泌急诊会诊中，低钠血症的比例就可升至全部急会诊量的23%，占急诊内分泌会诊的第1位

［3］

。

低钠血症常合并其他疾病出现，北京协和医院的观察提示，来诊即合并低钠血症的肺癌患者占所有肺癌患者的5. 5%2

［4］

低钠血症是指血清钠低于135mmol /L时出现

的一系列临床症状。它是临床最常见的电解质紊乱之一。文献报道，在住院患者中15% 22%可出现

1% 7%患者血钠曾低于130mmol /低钠血症，L

。在急诊患者中，也有3%患者存在低钠血

［2］

北京症。低钠血症也是内分泌会诊的常见疾病，

［1］

。所以，低钠血症并不少见。

低钠血症的临床表现和危害

低钠血症主要可造成运动系统、消化系统和神

经系统表现，其中运动系统表现为骨骼肌乏力，消化

系统表现为恶心、呕吐等症状，神经系统表现为颅内压增高、不安、定向力障碍和反射减弱等。急性低钠血症还可导致脑疝甚至死亡。

我们观察到有神经系统、运动系统和消化系统症状的慢性低钠血症患者其平均血钠浓度在

作者单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科卫生部内分泌重点实验室，北京100730

通信作者：顾锋，电子信箱：gufeng3@medmail．com．cn

（119. 0ʃ 9. 1）mmol /L，无临床表现的低钠血症患者，其平均血钠浓度为（129. 0ʃ 3. 3）mmol /L，提示血钠的水平与低钠血症的症状间关系密切。血钠越低、血钠下降越快，临床症状也可能越明显。低钠血症对患者可以造成严重危害，文献报道低钠血症的患者的病死率可以是正常人群的3 60倍。急性低钠血症更可危及生命，血钠低于120mmol /L时，病死率可达30%，若低于114mmol /L时，患者病死率可高达40%。过度、快速的纠正慢性低钠血症也可引发严重的神经性病变和死亡。3

低钠血症的临床诊断要点

低钠血症的诊断首先要除外假性低钠血症的可能。假性低钠血症往往是血液中存在其他渗透性物质，如糖、尿素氮或其他小分子物质及球蛋白等大分子物质。可行肝肾功能全项和电解质检查就可初步除外。

5种激血渗透浓度调控主要涉及4个感受器、

6种器官。4个感受器分别是主动脉体（颈动脉素、

窦）、肾小球旁器、下丘脑细胞、心房。5种激素分别是抗利尿激素、肾素－血管紧张素－醛固酮系统、心（脑）钠素、糖皮质激素（GC ）、甲状腺激素。6种器官分别是心脏、肝脏、肾脏、下丘脑、肾上腺、甲状腺。所以，若为低渗性低钠血症（真性低钠血症），则通常为上述器官或者感受器病变导致。首先应除外明显的心、肝、肾功能障碍和腹泻、钠丢失到第三间隙等情况。行心脏查体，除外明显的心功能不全，行肝肾功能检查除外肝肾功能障碍。甲状腺功能减退症（甲减）引起的低钠血症往往为严重甲减常合并明显的黏液水肿，也有典型临床表现。若不是以上疾病，则应考虑抗利尿激素不适当分泌综合征（SI-ADH ）、脑性失盐综合征（CSWS ）或原发性（继发性）肾上腺皮质功能减退症的可能。原发性肾上腺皮质功能减退症患者常有皮肤色素沉着，且有明显消化道表现和血压变化，在出现低钠血症时，常合并高钾血症。继发性肾上腺皮质功能减退症常合并低血糖。北京协和医院的观察提示：肾上腺皮质功能减退组血钠水平和SIADH 组相仿，但年龄明显小于SIADH 组患者［P ＜（46ʃ 21）岁对（63ʃ 15）岁，0. 01］，神经系统表现却多于SIADH 者（61. 5%对19%，P ＜0. 01）。4

SIADH 和CSWS 的鉴别

引起SIADH 的原因较复杂，主要包括中枢神经

系统疾病、肺部疾病、恶性肿瘤、强体力劳动或者药

物作用。而CSWS 常在神经外科手术后，心肺复苏后出现。SIADH 和CSWS 均可由中枢神经系统病变引起，表现为低钠血症。但CSWS 患者尿量常较SIADH 患者体液容量常无明显大，体液容量不足，

［5－7］

。SIADH 和CSWS 的鉴别见表1。不足

表1

细胞外液尿钠水平血尿酸尿渗透浓度血渗透浓度血BUN /CＲ尿量中心静脉压肺动脉楔压脑钠肽

SIADH 和CSWS 的鉴别要点

CSWS 减低＞30mmol /L

降低，血钠纠正后仍不

正常增高降低增高＞1800mL /d

降低＜6mmHg

（1mmHg =0. 133kPa ）降低＜8mmHg 增高

SIADH 正常或增多＞30mmol /L

降低，但血钠纠正后可正常增高降低正常或降低＜1800mL /d正常或增高正常或增高正常

5急诊和平诊低钠血症的区别

北京协和医院的总结提示，急诊来诊组血钠明

（118. 4ʃ 8. 9）对（127. 2ʃ 显低于平诊会诊组［

6. 4）mmol /L，P ＜0. 01］，症状也较严重。急诊组肾上腺皮质功能减退患者较多。6

低钠血症的治疗目标

低钠血症的治疗需使患者防止出现临床症状并

应注意血钠升高速度。北京协和医院的资料提示，观察到若同时存在神经系统、运动系统和消化系统症状的患者平均血钠浓度为（116. 6ʃ 7. 0）mmol /L。有任一种临床表现的患者其平均血钠浓度在（119. 0ʃ 9. 1）mmol /L，无临床表现的低钠血症患者，其平均血钠浓度为（129. 0ʃ 3. 3）mmol /L。所以，将血钠纠正至130mmol /L左右即可。至于血钠24h 血钠升高不要升高，可按照2007年指南要求，

［8］

超过10 12mmol /L。7

血钠纠正过快与渗透性脱髓鞘病变

血钠纠正过快容易引起渗透性脱髓鞘病变（os-motic demyelination syndrome ）。这是因为血钠纠正过快后，细胞内渗透浓度不能迅速纠正所致。渗透性脱髓鞘病变常在过快纠正血钠1d 至数日出现，

表现为功能障碍、癫痫、意识障碍甚至死亡。在营养不良、酒精中毒、肝病时更易发生，最为人所知的是发生在脑桥中央，同时也可影响其他白质区，可导致基底节区、胼胝体、大脑白质脱髓鞘，其预后不一，约2/3的患者可遗留神经后遗症、1/3患者可完全康［9－10］

。复8

GC 治疗与血钠纠正

开始逐渐加量。其次，服用V2受体拮抗剂时不能

［12］

严格限水。

参考文献

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2013，23（7）：501－503．内科杂志，

2013－04－22收稿

本文编辑：高

森

原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症患者可

行GC 治疗。北京协和医院观察到21例有治疗记录的肾上腺皮质功能减退症患者，这些患者的首日GC 用量为琥珀酸氢化可的松（152. 4ʃ 81. 4）mg 。患者用药前血钠为（123. 3ʃ 8. 3）mmol /L，用GC 首日血钠升至（126. 5ʃ 9. 6）mmol /L，用GC 次日血钠可升至（132. 3ʃ 8. 2）mmol /L。患者血钠升至正常（≥135mmol /L）需用时（2. 9ʃ 1. 3）d 。提示我们，若在紧急状态下，不能区分肾上腺皮质功能减退症或SIADH 时，则可试用GC 。可予琥珀酸氢化可的松100mg ，若用药2d ，血钠不能升高，则不支持肾上腺皮质功能减退症。9

SIADH 和V2受体拮抗剂

托伐普坦是一种口服的抗利尿激素V2受体拮抗剂，能抑制抗利尿激素与肾单位远端V2受体的

［11］结合，显示水利尿作用，且不伴有电解质丢失。目前在国内，托伐普坦已被批准用于纠正心衰、肝硬

化和SIADH 引起的低钠血症。在此种患者中，因其疗效确切，所以应注意血钠纠正过快的问题。我们的经验是，首先，从小量开始，可从推荐剂量的1/2

简讯

第八届全国肺功能测定与临床应用研修班通知

首都医科大学呼吸病学系主办，北京朝阳医院呼吸与危重症医学科、北京友谊医院呼吸内科承由北京呼吸疾病研究所、

“第八届全国肺功能测定与临床应用研修班”办的将于2014年7月22—26日在北京朝阳医院举行。此次研修班将聘请郑劲平、孙兴国、王浩彦、黄克武等多位国内在呼吸生理及肺功能领域有颇深造诣的专家做关于心肺运动试验、呼吸生理、肺功能测定的临床应用、肺功能测定的质量控制、气道激发试验、床旁呼吸力学监测等方面内容的专题讲座，有实际操作培训和演示。指导［国家级继续医学教育项目编号:2014－03－02－026(国) ］

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