缺血性脑卒中的治疗【卒中单元治疗脑卒中的经济学评价】

　　摘要：随着脑卒中发病率的增加，脑血管疾病的防治成为当今一个重要课题。国内外研究表明，卒中单元模式比传统模式治疗脑卒中的效果更好，尤其是中西医结合卒中单元，可以发挥我国传统中医的优势。研究卒中单元的卫生经济学，探讨对医疗费用的影响以及与疗效的关系具有重要的现实意义。本文总结近几年国内外循证医学证据。分析评价卒中单元模式治疗脑卒中的成本效益。
　　关键词：卒中单元；脑卒中；经济学评价；成本效益
　　中图分类号：R743.3 R255.2 文献标识码：A 文章编号：16721349（2012）08098903
　　1 卒中单元概述
　　卒中单元(stroke unite,SU)模式是指具有诊疗指南和规范指导的、有组织化的多学科专业人员共同参与治疗和护理脑卒中患者的医疗综合体模式。医务工作者根据循证医学公认的卒中治疗指南，在固定或不固定区域，以卒中小组为核心，通过高度组织化的形式为脑卒中患者提供预防、治疗和康复服务。这是一种以组织化形式管理住院卒中患者的新型医疗模式,不但汇集临床多学科和多项技术,而且把它们有条理地组织起来,发挥最大功效去治疗脑卒中患者［1］。随着循证医学研究深入，国内外学者开始通过卒中单元的卫生经济学研究来探讨卒中单元对医疗费用的影响以及与疗效的关系，分析发现：在目前所有缺血性脑血管疾病治疗中，最有效的方法是卒中单元，其次是溶栓、抗血小板和抗凝［2］。与传统以药物为主的治疗模式相比，卒中单元模式并发症发生率低，住院时间短,再次住院率及病残率低。联合卒中单元亦可促进脑卒中患者的运动功能及日常生活能力的提高［3］。
　　2 卫生经济学评价方法
　　卫生经济学研究中主要有3种方法对方案进行分析评价:成本效益分析(CBA)、成本效果分析(CEA)和成本效用分析(CUA)。
　　CBA特点是产出评价用货币表示，是从社会经济发展的角度进行测量的一个综合指标。CEA特点是产出评价使用能够反映人民健康状况变化的指标，如发病率、死亡率、治愈率、好转率、人均期望寿命等，直观反映客观情况的变化，适宜于同一目标不同卫生活动方案之间的卫生经济学评价。CUA特点是产出评价以生命为指标，以人们对生命质量的满意度为权重，比较各备选方案的投入以及所获得的效用值，主要指标有质量调整寿命年(QALY)和失能调整寿命年(DALY)两种，在卒中领域中QALY较常用。
　　3 资料收集
　　国外文献通过PubMed、OVID、Springger等专业数据库以“stroke”、“stroke unite”、“economic evaluation”、“costeffectiveness”、“costbenefit”、“costutility”等为关键词检索2001年—2011年相关文献。国内文献通过中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库（CNKI）以“卒中单元”、“脑卒中”、“脑卒中经济性”、“脑卒中成本效益”等为关键词检索2001年—2011年相关中文文献。本研究只收集卒中单元的卫生经济学文献，剔除综述、会议摘要等，共计12篇。
　　4 国内外研究现状
　　4.1 卒中单元模式疗效及费用研究 日本Yoneda等［4］根据缺血性卒中患者入院时TOAST分型及严重程度分类，比较各型患者住院时间、美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分、出院时改良Rankin量表(mRS)评分、每人平均费用等，发现心源性栓塞患者入院时NIHSS评分较其他型高，进入NICU比例及每人平均费用较高，但是出院时各型mRS评分差异却没有显著性。提示心源性栓塞患者神经损伤更严重，住院时间更长，平均每人的费用更高。
　　英国LuengoFernandez等［5］通过Logistic回归分析得出影响住院率的主要因素为NIHSS评分和卒中类型中的原发性脑出血（PICH）和蛛网膜下腔出血（SAH）,影响住院时间的主要因素为入院时NIHSS评分。统计一年的诊疗费用，按卒中严重程度调整后，发现影响诊疗费用的主要因素为颈动脉狭窄程度；同样如果按颈动脉狭窄程度调整后，发现影响诊疗费用的主要因素为NIHSS评分。同时，当NIHSS评分≤18分时，诊疗费用与NIHSS评分线性相关且随NIHSS评分升高而增加；当NIHSS评分>18分时，此时病死率高且致残率高，治疗费用则随NIHSS评分升高而减少。因此卒中的严重程度即NIHSS评分是预测诊疗费用的重要独立因素。
　　4.2 不同卒中治疗模式的卫生经济学评价
　　4.2.1 卒中单元 澳大利亚Cadilhac等［6］进行卒中单元、移动卒中单元、普通病房诊疗差别的SCOPES研究，证明卒中单元组接受全部15项诊疗项目比例和至少接收14项以上诊疗项目比例比其他两组高，卒中单元组治疗效果更好。Moodie等［7］在SCOPES研究基础上统计发病后28周上述3组患者实际接受全部15项诊疗项目的比例、并发症发生率和住院及康复费用，提示移动卒中单元组平均费用最高，普通病房组平均费用最低。费用组成上，卒中单元组住院费用所占比例最低，康复费用所占比例最高。证明卒中单元是这三种卒中治疗模式中最经济的治疗模式。
　　法国Launois等［8］通过建立Markov模型进行卒中单元和普通病房模式的成本效果分析，预测卒中后5年的费用和患者处于轻度失能状态的天数。结果显示与普通病房组相比，卒中单元组平均处于轻度失能状态的天数短，5年的总费用高，费用组成上住院费用低但是康复费用高。按每多挽回一个QALY值费用在53 400法郎以下为评价一种治疗模式是否经济的标准，卒中单元组每多挽回一个QALY值增加的费用为1 359法郎，因此卒中单元是比普通病房模式更为经济的治疗模式。
　　安中平等［9］、柯贤军等［10］和高志嵩等［11］分别进行了卒中单元对卒中患者疗效的成本效果分析。通过比较卒中单元组和对照组的住院时间、住院费用、感染率以及治疗后和出院时的NIHSS评分和Barthel评分(BI)，显示卒中单元组比对照组住院时间短，感染发生率低，NIHSS评分每减少一分和BI评分每增加五分花费得费用较少。卒中单元组的住院费用比对照组高，差异具有统计学意义［10，11］。高志嵩等［11］的研究还包括了间接费用，即用人力资本法计算患者及陪护人员的费用损失，结果表明卒中单元组住院费用高，但是患者及陪护人员的费用损失低，提示卒中单元组预后较好，患者神经功能改善和日常生活能力提高。与上两项结果不同，安中平等［9］的研究显示，两组的住院费用差异无统计学意义，但在费用组成上，卒中单元组康复费用高而对照组药费和各项检查费用高。通过进一步比较两组接受的主要影像学检查发现，卒中单元组经颅多普勒超声和颈部血管超声利用率高，而对照组MRI利用率高，提示卒中单元强调病因学检查，充分利用性价比较好的多普勒超声为主要检查手段，减少了不必要的大型仪器检查费用。