怎样判断真菌性肺炎【伏立康唑单药口服治疗真菌感染疗效评价】

　　【摘要】 目的 评价伏立康唑口服给药治疗真菌感染的疗效。　　方法 选择27例曾用其他抗真菌药效果不佳的真菌血症患者，改用口服伏立康唑(美国辉瑞制药公司)治疗后评价疗效。结果 改用伏立康唑口服治疗后，患者治疗起效时间为2～5天，疗效显著。结论 伏立康唑口服给药在治疗深部真菌感染安全有效、经济方便。
　　【关键词】 伏立康唑；口服给药；真菌感染
　　文章编号：1003-1383(2012)04-0534-02
　　中图分类号：R 519 文献标识码：A
　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.035
　　真菌感染已渐渐成为临床治疗中常见且治疗难度较大的感染，数据显示，美国在内科、外科和ICU室的住院患者中分离出的病原体中，念珠菌已经排到第4位［1］。而由于真菌感染的增多及使用抗真菌药广泛，许多抗真菌药如氟胞嘧啶、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、甚至两性霉素B效果均不佳，且抗真菌药物毒副作用大，使真菌感染的治疗变得棘手，因此临床上迫切需要高效、低毒且抗菌谱广的真菌药。新上市的伏立康唑不但高效、低毒，且口服吸收率极高，生物利用度可达96%以上，并能在2小时内达到有效抑菌浓度［2］。现将我院诊治的27例真菌感染患者的临床资料总结如下。
　　资料与方法
　　1.临床资料
　　(1)一般情况：27例均为住院患者，男性11例，女性16例。年龄35～71岁，平均年龄55岁。患者中15例长期使用过糖皮质激素，4例使用过免疫抑制剂。患者多基础营养不良，血清白蛋白介于28.6～35 g/L，20例患者血浆总蛋白低于6.0 g。
　　(2)临床表现：患者体温波动于38.5～40.5℃，热型不规则。有咳痰、咳嗽、咯血、气紧、头痛或缺氧其中一或多项症状。原发疾病如下：再生障碍性贫血4例，颅脑外伤术后5例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)致肺部感染5例，白血病4例，脑血管瘤引流术后4例，肺癌化疗致粒细胞减少3例，肾结石合并感染2例。
　　(3)广谱抗菌药物联用史：所有患者均有静脉联用广谱抗菌药物史，其中青霉素类联用喹诺酮类3例，青霉素类联用氨基糖甙类2例，头孢菌素类联用喹诺酮类7例，头孢菌素类联用氨基糖甙类6例，头孢菌素类联用大环内酯类4例，头孢菌素类联用四环素类3例，头孢菌素类联用其他类抗生素（克林霉素、甲硝唑、磷霉素）4例，非头孢菌素类抗生素联用4例；有应用碳青霉烯类史5例、糖甙类史2例。
　　(4)CT诊断：肺部空洞7例，其中4例空洞内病灶呈球形并随体位变化，空洞与病灶间呈“新月样”；肺炎性实变5例；支气管肺炎样改变4例；肿块4例；双肺有多发结节4例，其中有2例结节周围有似磨玻璃样阴影并呈“晕轮征”。CT表现的结节、空洞、肿块及其它性质的病变，多在非结核好发部位，且形态学上没有典型肺转移性肿瘤等表现，排除了结核与肿瘤的可能［4］。
　　(5)微生物检测情况：真菌培养连续三次阳性的标本分类如下：痰液21例、血液4例、尿液7例、粪便8例，其中培养出白色念珠菌23例、曲霉菌4例。结合患者口腔溃疡的面积、颜色特点及患者体温、基础营养状况、药物使用史等情况，再根据侵袭性真菌感染诊断标准［3］结合临床经验确诊21例，拟诊5例，疑诊1例。
　　2.治疗方法 患者在确定疾病转归为真菌感染后曾使用了氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶甚至两性霉素B等抗真菌药物治疗，但因效果不佳、耐药或毒副作用大等原因改用伏立康唑(美国辉瑞制药公司)。由于口服制剂与注射剂相比价格便宜、使用方便、吸收率差别小、生物利用度高的特性，选用口服途径给药。给药方法：体重≥40 kg，先予以负荷剂量每次400 mg，每12小时给药1次，24小时后改维持剂量每次200 mg；体重＜40 kg者剂量减半。疗程6～12周及以上，视患者情况而定。
　　3.观察指标 治疗前后每周进行全面体检(包括皮肤、口腔、肛周)，常规进行血常规、血液生化或CT检查等，对痰、血、尿、粪等标本进行真菌培养是否为阴性。并记录不良反应发生及其表现、严重程度、持续时间，针对不良反应的处理方法及疗效。
　　4.疗效评价 按照卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》分为痊愈、显效、进步和无效。痊愈：真菌感染的临床症状、体征、实验室和X线检查恢复正常。显效：病情明显好转，但以上4项中有1项未完全恢复正常。进步：真菌感染的临床表现、实验室和X线检查得到改善，但不明显，上述4项中有2项未完全恢复正常，仍需继续抗真菌治疗。无效：用药72小时后真菌感染的临床表现及实验室和X线检查无任何改变，甚至恶化。以痊愈、显效、进步合计为有效。
　　结 果
　　1.疗效 患者治疗起效时间为2～5天，27例中15例完成了至少6周以上的治疗疗程，达到痊愈，痊愈率为55.6%；显效7例（其中1例是在明显好转的情况下因经济原因提前出院未能完成标准治疗6周以上的治疗疗程），显效率为25.9%；进步4例(14.8%)；无效1例(3.7%)，无效的病例因出现多器官功能衰竭而放弃治疗。有效率为96.3%(26/27)。
　　2.不良反应 3例出现丙氨酸转氨酶较用药前升高，经一般护肝降酶治疗后好转。1例患者偶有视觉障碍，表现为视力模糊、畏光，程度较轻，未作特殊处理，且未影响疗效观察。
　　讨 论
　　由于广谱抗生素、免疫抑制剂、类固醇皮质激素及侵入性操作的广泛使用，真菌感染发病率逐渐增加。念珠菌是最常见的真菌病原菌，某些恶性血液肿瘤、中性粒细胞减少等住院患者、特殊的暴露插管、广谱抗生素的应用、ICU住院时间长及全胃肠外营养长时间输注等，均是侵袭性真菌感染的危险因素［5］。尽管氟康唑仍是治疗念珠菌感染的有效首选药物，但其抗菌谱窄，且白色念珠菌和非白色念珠菌对其耐药率逐渐增加，加上对曲霉菌无效，使其在临床上的应用价值逐渐降低。虽然两性霉素B效果不错，但副作用大，患者耐受性差限制了其广泛的使用。本文的27例血液真菌感染患者，在应用伏立康唑治疗前均先后以氟康唑、伊曲康唑或两性霉素进行治疗无效，而改用伏立康唑口服途径给药治疗取得良好疗效。伏立康唑是一种新合成的广谱三唑类药物，较目前常用的抗真菌药有更广的抗菌谱和更强的功效，无论是对氟康唑敏感的还是耐药的菌株，均优于其他抗真菌药的抗菌活性。虽然已有许多关于伏立康唑治疗真菌感染的报道，但均涉及注射剂型，单独口服途径给药较鲜见，其实伏立康唑口服吸收率极高，生物利用度高达96%以上，而且能在2小时内达到有效抑制真菌生长的血峰值，改变了医药界针剂效果比口服效果快的传统用药观念。而本文根据伏立康唑的该特点，初步探究仅单独采用口服给药的方式治疗深部真菌感染，结果令人满意，有效率为96.3%。不但安全有效而且经济方便，治疗过程患者乐意接受，值得推广。
　　参考文献
　　［1］Perlroth J，Choi B，Speltberg B.Nosocomial fungal infections:epidemiology，diagnosis，and treatment［J］.Med Mycol，2007，45(4):321-346.
　　［2］Ursula Theuretzbacher，Franziska Ihle，Hartmut Derendorf.Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Profile of Voriconazole［J］.Clin Pharmacokinet，2006，45 (7):649-663.
　　［3］中华内科杂志编委会.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(修订版)［J］.中华内科杂志，2007，46(7):607.
　　［4］Lacomis JM，Costello P，Vilchez R，et al.The radiology of pulmonary cryptococcosis in a tertiary medical［J］.JThorac Imaging，2001，16(3):139-148.
　　［5］杜 艳，黄 东，单 斌.侵袭性真菌感染的流行病学和诊断研究进展［J］.微生物学免疫学进展，2009，37(1):67-71.
　　(收稿日期：2012-02-25 修回日期：2012-05-30)
　　(编辑：潘明志)