[偏瘫样低血糖反应老年患者头颈部血管狭窄程度分析] 头颈部血管狭窄怎么办

　　【摘要】 目的 分析偏瘫样低血糖反应老年患者头颈部血管狭窄情况及该症状发生的机制。 方法 对29例偏瘫样低血糖老年患者，通过颈部彩色多普勒超声检测颈动脉颅外段血管狭窄程度，头部MRA检测颅内段血管狭窄程度。 结果 颅内段血管狭窄率86.2%，轻中度狭窄患者46%，重度狭窄的患者54%；颅外段血管狭窄率76%，轻中度狭窄程度30%，重度狭窄占70%；颅内及颅外段血管均存在狭窄者21例。 结论 老年患者低血糖反应表现为偏瘫样可能与其存在头颈部血管狭窄相关。
　　【关键词】
　　动脉粥样硬化；低血糖；偏瘫；糖尿病
　　由于老年人反应迟钝，当发生低血糖时，对低血糖所致诸如饥饿感、出汗、心悸、软弱无力、面色苍白、颤抖等交感神经症状不敏感。不少老年糖尿病患者发生低血糖时表现为意识障碍、言语不利或肢体运动障碍，与急性脑中风极其相似，极易被误诊。现将我科近3年收治的以偏瘫为主要表现的老年低血糖症的29例临床资料及头颈部血管情况分析如下。
　　1 临床资料 
　　1.1 一般资料 29例患者其中男18例，女11例，年龄58～83岁，平均68岁；27例有糖尿病病史，均进行降糖治疗，病程1～15年, 分别服用消渴丸、格列本脲、格列吡嗪, 或皮下注射胰岛素。8例用药过量，13例进食明显减少但仍正常服用量，6例患急性肠炎后仍正常服药量。2例患者无糖尿病史，误服降糖药物发病。既往有高血压史者10例，曾患脑梗死者6例。 
　　1.2 临床表现 29例均存在不同程度的肢体偏瘫，偏瘫侧肢体病理征均阳性；原有肢体瘫痪，此次发病加重者3例；其中伴言语障碍7例；伴意识障碍2例；6例有心悸、恶心、大汗、面色苍白的等交感神经症状症状，其余23例无心悸、大汗及面色苍白等交感神经兴奋症状。
　　1.3 辅助检查 全部病例均行头部MRI检查，发现腔隙性梗死6例，大脑半球梗死9例，小脑梗死2例，脑干梗死3例。脑梗死病灶均为陈旧性病灶，并且非责任病灶。实验室检查发病时血糖0.87～2.5 mmol/L，平均2.3 mmol/L。胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、纤维蛋白定量等各项指标24例有不同程度的异常，5例上述指标基本正常。
　　1.4 治疗及转归 所有患者化验确诊后，立刻静脉给予50%葡萄糖60～120 mL缓慢推注及其他对症治疗。14例患者在5～15 min内肌力恢复正常，3例原有瘫痪患者在30 min内瘫痪肢体肌力恢复至以前水平。6例患者在1 h恢复。2例意识障碍均在20 min内恢复清醒。4例反复出现低血糖, 经持续静脉补充葡萄糖治疗，2 d后完全缓解。
　　1.5 颈动脉颅外段的检测 所有患者入院3 d内进行颈动脉彩色多普勒超声检查。应用飞利浦有限公司生产iE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率9～11 MHz，由超声科室医师专人操作。从颈总动脉起始处进行检查直至颈内动脉入颅显示不清为止。管腔狭窄程度的测量：采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(NASCET)制定的标准，将颈动脉狭窄程度分为3级：①轻度狭窄：动脉内径缩小70%有8例，占32%。
　　1.6 颅内段血管检测情况 使用SIEMENS公司出产的Werio型3.0T型核磁共振机器做头部磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiography，MRA)，检测颅内段血管狭窄情况。脑血管狭窄程度依照颈部血管的评判标准。结果如下：24例患者存在血管狭窄，占82.75%，无血管狭窄的患者5例；其中狭窄程度70%有9例，占37.5%。
　　2 讨论 
　　2010年美国糖尿病协会统计数据显示：3年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率在46%以上；5年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率在61%以上；10年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率高达98%。约70％～80％糖尿病患者死于糖尿病的大血管病变。其中糖尿病合并冠心病、心肌梗死，急性脑血管病是糖尿病的主要死亡原因。众多的研究发现糖尿病这些并发症的病理原因，其实就是对应器官的血管发生了粥样硬化从而导致了相应的病变，其中肾脏、眼、足病是以微小血管病变为主，脑和心脏病是以中血管为主。而导致动脉硬化的直接原因不在于血糖的高低，而在于血脂的高低，尤其是高密度脂蛋白(HDL)的和氧化的低密度脂蛋白(Ox-LDL)的血清浓度状况。在疾病早期低密度脂蛋白穿透过内皮细胞进入内皮细胞间隙，单核细胞进入内膜。氧化的低密度脂蛋白与巨噬细胞的清道夫受体相结合，因而被摄取，从而形成巨噬源性泡沫细胞；动脉中膜的血管平滑肌细胞迁入到内膜，吞噬脂质后，从而形成肌源性泡沫细胞，增生迁移形成纤维帽，也就是纤维斑块。Ox-LDL可以致使巨噬源性泡沫细胞和肌源性泡沫细胞坏死崩解，形成糜粥样坏死物，粥样斑块形成。有研究显示：糖尿病患者颈动脉内-中膜厚度明显大于对照组［1～3］，颈动脉内-中膜厚度每增加0.1 mm,糖尿病发生脑血管意外的风险就增加1.8倍［4］。本组29例患者均出现偏瘫症状，其中2例在原来瘫痪肢体基础上瘫痪加重。在本研究中，颅内段血管狭窄率82.75%，轻中度狭窄患者62.5%，重度狭窄的患者37.5%；颅外段血管狭窄率86.2%，轻中度狭窄程度68%，重度狭窄占32%；颅内及颅外段血管均存在狭窄者23例，占79.31%。
　　低血糖症的诊断标准为：血糖男［5］。低血糖性偏瘫的具体发病机制目前尚不确切，其发病机制可能为［6］:①低血糖引起反射性交感神经兴奋导致脑血管痉挛，引起脑供血不足，局部缺血，造成脑功能障碍，出现偏瘫，昏迷等症状。②老年人多有脑动脉硬化，脑血管局部狭窄，脑组织处于低湛灌注状态，低血糖引起能量供应失代偿，因而引起偏瘫等局部定位症状。③糖尿病患者由于胰岛素不足或增高可以导致各种类型的高脂血症，可能血清脂质水平正常，其运输脂类的脂蛋白异常(如LDL增高)都可引起和促进动脉硬化的形成。葡萄糖是维持脑功能的主要能源, 脑组织对低血糖极其敏感, 当血糖小于1.7 mmol/L时，大脑会出现代谢障碍，患者意识模糊，出现肢体抽搐,当血糖小于0.6 mmol/L时,可出现昏迷。本组老年人大多有脑动脉硬化及狭窄，在血糖正常的情况下，这些狭窄动脉的供血区域提供的能量尚能够维持其正常功能所必需，但是当出现低血糖时，脑血管痉挛收缩，造成大脑各部位供血不均衡，那些缺血相对严重的部位就会发生功能障碍，引起偏瘫等症状。当及时补充葡萄糖后偏瘫的症状逐渐缓解消失。另外，本组多数患者于夜间发病，晨起后发现一侧肢体瘫痪，究其原因可能是:①在夜间拮抗胰岛素的内分泌激素(糖皮质激素、胰高血糖素等)分泌减少。②在夜间胰岛素抑制肝糖源转化为葡萄糖的作用增强。
　　为了预防糖尿病患者低血糖的发生，应该提醒糖尿病患者注意下述事项：生活规律，按时进食；不随便增加药量；每次使用胰岛素时应仔细核对剂量以免注射量过多或过少；每天活动量均衡；经常检测血糖情况，定期到医院抽血查静脉血糖；随身携带糖果或饼干做备用；在口服降糖药中，优降糖极易引起低血糖反应，需要注意预防，应该从小剂量开始服用，并且晚间服用药量宜小。同时在这里提醒广大临床医生，遇到脑中风的患者都进行快速血糖的检查，这样就可以避免将卒中样低血糖反应误诊为急性脑中风了。
　　参 考 文 献 
　　［1］ 周全,苗懿德,张颖.老年2型糖尿病患者颈动脉内膜中层厚度与心血管病危因素的关系.中国动脉硬化杂志，2002，10(2):149-151.
　　［2］ 卢纹凯,苗小平,韩东升，等.2型糖尿病患者颈动脉内膜中层厚度的观察.中国糖尿病杂志,2000,8(5):275-278.
　　［3］ 喻血红,曹秉振.颈动脉内-中膜厚度的影响因素.中国临床康复,2006,10(37):120-123.
　　［4］ Matsumoto K，Sera Y，Nakamura H，et al. Correlation between common carotid arterial wall thickness and ischemic stoke in patients with type 2 diabetes mellitus Metabolism，2002，51(2):244-247.
　　［5］ 朱燕鸣.老年卒中样低血糖12例临床分析.首都医药,2008,15(16):31-31.
　　［6］ 廖二元,起楚生,伍汉文，等.内分泌学(上册).北京:人民出版社,2001:645.