【临床营养师在营养支持小组中的作用及临床实践_赵卓琦】营养师

临床营养师在营养支持小组中的作用及临床实践

赵卓琦，费俊，洪莉，冯一，潘莉雅，郑家琦，鲍成宇

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心临床营养科，上海200127)

摘要：目的:临床营养师在营养支持小组(nutrition support team ，NST ) 中具有重要作用，但在很多儿童专

科医院中并未受到重视。本文分析2011—2013年上海儿童医学中心临床营养师开展营养支持治疗工作的情况，旨在为我国儿科营养学的发展提供依据。方法:回顾性分析上海儿童医学中心临床营养科2011年1月—2013年12月期间临床营养师会诊工作情况，总计患儿414例。用统计学分析方法分析会诊原因、随访率、会诊科室类别、随诊率、营养指导方式、患儿会诊前后营养状况比较等。结果:2011—2013年上海儿童医学中心临床营养科会诊量以22%—38%的速度逐年增加，申请会诊科室由原先的10个增加到15个。营养不良患儿体重由干预前的13. 22kg 提高到13. 41kg (P ＜0. 01) 。营养风险评分由干预前的STAMP 评分=5分下降至干预后的4. 23分(P ＜0. 01) 。在会诊中，喂养指导人数占69%、疾病饮食指导人数占31%。结论:在会诊治疗过程中，临床营养师应与临床医生、护士紧密联系，开展营养评估与营养治疗，及时筛查出有营养风险的患儿并进行针对性的营养干预和营养宣教，最终改善患儿营养状况及临床结局。

关键词：临床营养师; 营养风险; 营养支持治疗; 营养不良合理规范的营养治疗在医疗救治过程中有重要的作用，可降低院内感染的发生、减少机械通气的时间、有效提高疾病的治愈率、改善临床结局、降低药占比及医疗支出、提高床位周转率。而近几年临床营养学科的发展及治疗技术的成熟，已可以辅助临床治疗，解决患者营养需求

［1，2］

作用。上海儿童医学中心临床营养科在建立完善的NST 的同时，实行营养风险筛查，通过筛查工具可简便有效地识别出儿童的营养风险状况，以便对存在营养风险的儿童进行早期有效的营养治疗，促进疾病康复并改善其临床预后。本文回顾性分析上海医学中心临床营养科2011—2013年临床营养师会诊工作情况，分析会诊原因、随诊率、会诊科室类别、营养指导方式、患儿会诊前后营养状况等，总结出临床治疗对膳食营养的需求，旨在为我国儿科营养学的发展提供依据。

。发达国家营养治疗已成为一种规范的医

疗行为，在医疗救治中起重要的作用。欧洲儿科胃肠肝病营养学会（ESPGHAN ）呼吁建立营养支持小组（Nu-trition Support Team ，NST ）［3］，旨在对住院患儿进行科学有效的营养管理、降低营养不良的患病率。在美国，70%以上的医院设有由医生、临床营养师、药剂师和护

［4］

士共同组成的NST 。私人诊所以配备营养师作为衡量

1

1. 1

对象与方法

研究对象

自2010年起采用儿科营养不良评估筛查工具

诊所完善、专业的重要指标，人们非常重视临床营养师

［5］

的意见，而且已形成随时向临床营养师咨询的习惯。

（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paedi-atrics ，STAMP ）［8］对全体住院患儿进行营养风险筛查。本研究共收集2011—2013年期间的414名患儿数据，所有患者经STAMP 筛查属于高风险的患者，剔除6名死亡患儿数据后将剩余的408名患儿数据纳入分析。1. 2

方法资料收集

运用STAMP 对初入院的患者进行评

1. 2. 1

2002年中国营养学会的一项调查中显示，中国403所医院只有47%设有营养科，而具备营养师资格的人数392

［6］

人。对北京、上海7所三甲综合医院4549例住院病

人的调查显示，营养不良性贫血发生率在入院时、住院中和出院时分别为40. 36%、53. 12%和50. 66%

［7］

，因

此在我国要建立临床营养师队伍，并实行一套完整的NST 机制，对改善我国营养学科的发展起到了开创性的

分，筛查表对疾病种类、患者饮食状况、患者年龄/体

作者简介：赵卓琦（1983—），女，在读研究生，研究方向：儿童营养。

通讯作者：洪莉（1974—），女，博士，硕士生导师，副教授，研究方向：消化道畸形及肠道菌群相关研究。

84中国食物与营养第20卷

重进行了详细的分类（依据2007年WHO 儿童BMI 体重对照表）。STAMP 中对疾病、饮食、体质状况都有相应的分值，根据STAMP 评分分为两组，＜4分定义为低营养风险组（at low nutrition risk ，LNＲ）；≥4分定义为高

［9］

营养风险组（at high nutrition risk ，HNＲ）。

和有效率。2011—2013年营养师随诊次数见表2

。

临床营养师根据营养管理流程操作对营养高风险患儿进行全程营养管理。①入院营养评估和营养宣教；②制定个体化营养治疗方案；③开展营养治疗，随访患儿家属，加强营养治疗重视度和依从性；④临床营养师与临床医生护士紧密沟通，了解病情，及时修改营养治疗方案（如全肠外营养与肠内营养过渡、胃肠道术前术后饮食过渡、糖尿病血糖波动与饮食调整等）；⑤出院营养评估及宣教指导（图1）

。

图22011—2013年营养师会诊科室汇总

表12011—2013年会诊患者基本情况

均值

月龄初次体重（kg ）末次体重（kg ）初次STAMP 评分末次STAMP 评分

41. 8413. 2213. 415. 004. 23

标准差52. 0513. 0312. 921. 591. 56

极小值1. 002. 202. 500. 000. 00

极大值204. 0073. 0072. 009. 009. 00

表22011—2013年营养师随诊次数

年份2011年2012年

均值01. 431. 81

标准差01. 832. 49

极小值000

极大值01022

图1营养管理流程2013年

1. 2. 2统计分析项目本研究设计为回顾性分析，纳2. 2营养师会诊宣教前后患者体重及评分变化经过营养师会诊宣教，患者体重由会诊前的

入统计分析的数据包括：①年龄；②性别；③科室（全院15个专科）；④疾病类别；⑤营养评估结果（根据STAMP 评分）；⑥营养治疗方案；⑦会诊随访率。1. 3

统计方法

定性变量的统计以频数、百分比表示，计量资料以ʃ s ）表示，营养会诊前后差异变化采珋均数ʃ 标准差（x

ʃ s ）用配对样本t 检验。计量资料以均数ʃ 标准差（x 珋表示。相同营养治疗方案组组内营养会诊前后差异变化采用配对样本t 检验，P ＜0. 05有统计学意义。

序号12

13. 22kg 提高到13. 41kg 。STAMP 评分由会诊前的5分下降至会诊后的4. 23分。营养会诊前后对比存在差异性，差异具有显著性（P ＜0. 01），有统计学意义（表3）。

表32011—2013年营养师会诊宣教前后对照

指标体重（kg ）STAMP 评分

干预前5ʃ 1. 59

干预后4. 23ʃ 1. 56

t 2. 626-13. 394

P 0. 0090. 000

13. 22ʃ 13. 0313. 41ʃ 12. 92

通过临床营养师的营养指导，高营养风险患儿的营养评价在逐渐降低，最终改善营养状况。2011—2013年STAMP 评分高风险患者营养分值前后对比存在差异性，差异具有显著性（P ＜0. 01），有统计学意义（表4）。

表42011—2013年营养师会诊宣教前后对照

年份[1**********]3

指标STAMP 评分STAMP 评分STAMP 评分

干预前5. 67ʃ 1. 584. 89ʃ 1. 544. 71ʃ 1. 53

干预后4. 77ʃ 1. 474. 23ʃ 1. 463. 9ʃ 1. 6

t -7. 651-7. 032-8. 544

P 0. 0000. 0000. 000

2

2. 1

结果与分析

调查样本基本情况

研究共收集408例患者信息，其中男性228名、女

性180名（图2）。会诊患者基本情况见表1。

2012年起，为加强会诊制度与管理，实行完整的营养支持小组，临床营养师参与整个营养管理流程，加强对患儿的随诊频率，全程参与患者的整个治疗过程，以此提高医护、患者、家属对营养治疗的重视度、执行力

第9期2. 3

赵卓琦等：临床营养师在营养支持小组中的作用及临床实践85

营养师会诊宣教前后组间体重及评分变化临床营养师将患者分为特殊治疗饮食组和普通饮食

中的一部分。患者在治疗过程中，对于饮食的困惑得到临床营养师的解答，能更配合医生完成后续治疗；特别是与饮食相关性较大的疾病如生长迟缓、肾病、糖尿病、围手术期等，医生都积极请临床营养师为病人指导，一是使患者可以正确选择食物，合理调整饮食结构，最终达到推荐摄入量；二是营养师的饮食方案使临床医生在治疗中能够更准确地计算药物使用剂量、出入液量，实现全肠外营养到肠内营养的合理过渡等，提高患者耐受性。临床营养师营养饮食会诊工作的开展，将临床营养师与医生、护士、患者、家属紧密的联系在一起，带动了医患对营养的重视，最终改善临床结局。

在儿童的整个生长过程中，科学的喂养至关重要，在疾病期更能体现出它的价值

［10］

组，其中特殊治疗饮食组患者体重由干预前的11. 2kg 提高到11. 4kg ，STAMP 评分由干预前的5. 1下降至干预后的4. 3。特殊治疗饮食组前后对比存在差异性，差异具有显著性（P ＜0. 01），有统计学意义（表5）。普通饮食组患者体重干预前后均为17. 7kg ，无变化。STAMP 评分由干预前的4. 9下降至干预后的4. 2，营养喂养干预前仅有营养评估分值存在差异性，差异具有显著性（P ＜0. 01），有统计学意义（表6）。

表52011—2013年特殊治疗饮食组体重及评分变化

序号12

指标体重STAMP 评分

干预前11. 2ʃ 10. 25. 1ʃ 1. 5

干预后11. 4ʃ 10. 24. 3ʃ 1. 5

t 3. 559-11. 323

P 0. 0000. 000

。中国东部地区的一

项研究调查显示，住院儿童膳食营养素摄入存在能量小于80%ＲDA、蛋白质小于80%ＲDA、脂肪摄入不足、微量营养素摄入不足等情况率为19. 12%

［12］

［11］

表62011—2013年普通饮食组体重及评分变化

序号12

指标体重STAMP 评分

干预前17. 7ʃ 16. 84. 9ʃ 1. 7

干预后17. 7ʃ 16. 64. 2ʃ 1. 6

t -0. 181-7. 150

P 0. 8570. 000

。中国西部地区对1506例

住院患儿中进行营养评估，总的营养不良（不足）发生

。儿童营养会诊不仅包括疾病喂养，还

包括婴幼儿喂养指导和转奶指导、辅食添加指导、饮食行为指导等。通过会诊发现，患儿需要营养会诊的需求主要是喂养指导，其次是疾病期的特殊喂养指导。在2008年已有的儿童饮食行为问题的流行病学调查中显示，家长报告1—6岁儿童饮食行为问题高达39. 7%，且随年龄增加，流行趋势递增

［13］

综上所述，通过3年的临床营养师的会诊宣教，存在营养不良高风险患者的营养状况在干预前后，STAMP 评分均有下降（P ＜0. 01）。特殊治疗饮食组通过制定营养治疗方案、提供合理膳食，患者体重和营养评估都有所改善（P ＜0. 01）。普通饮食组通过制定营养治疗方案、纠正不良饮食习惯、由家属提供膳食等方法，患者的体重没有显著变化（P ＞0. 05），但STAMP 评分有所改善（P ＜0. 01），患儿的饮食摄入量有所提高，但不足以影响体重的增长。虽然患儿的体重变化存在因疾病而导致的长期生长发育迟缓、饮食摄入量低、营养素吸收利用率低、营养素流失量大等多种因素，但是建立完善的NST 工作流程，加强临床营养师的指导、随访与管理，可使患儿获得合理的饮食喂养方案和足量的饮食摄入量，最终改善患者不良的饮食行为，提高喂养耐受性，继而改善膳食营养素不足，提高机体营养素吸收率，提高机体的抗感染能力和抵抗力，最终降低营养风险分值（P ＜0. 01），避免因营养不良影响疾病预后情况，由此可见临床营养师在NST 中的重要性和临床实践作用。

。全国流行病学调查结。营养过剩导致的相关

［15］

果显示，1—3岁儿童饮食行为发生率为34. 7%，此外全国肥胖的儿童也在逐步增加

［14］

疾病，在近两年有了明显增加。儿童营养不良和营养过剩与饮食和营养观念有很大的相关性可以推广到门诊和社区

［16］

，所以对于儿

童营养的宣传、指导，也不只限于住院高风险病人，还

。

营养调查和营养筛查的最终目的都是为了改善患者的营养状况，因此开展临床营养师会诊，为患者制定治疗方案，跟进方案的执行情况，监测病情，最终改善营养状况，这才能实现营养筛查的根本价值。本文总结3年的病例，把营养会诊前后患者体重和STAMP 评分进行比较，发现均有改善（P ＜0. 001），有统计学意义，这表明由临床营养师参与患者的整个临床治疗，并严格执行营养管理流程，对营养不良患者有重要意义。

临床营养师人员的教育培养、工作职责在许多发达国家，包括中国台湾、香港、澳门地区都已非常成熟，随着我国对营养工作的重视，应加强临床营养师队伍的建设

［17］

3讨论

自上海儿童医学中心开展临床营养师会诊以来，全

院会诊量逐年呈上升趋势，成为全国开展营养饮食相关会诊的先例。临床营养师会诊在实践运用中得到了临床各个科室的认可，营养治疗指导方案成为临床诊疗计划

，在建立NST 的同时，把营养与临床治疗紧密

结合，为患者提供更多的饮食指导方案，改善和预防潜在疾病。◇

86参考文献

中国食物与营养第20卷

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The Ｒoleof Clinical Dietitians in Nutrition Support Team and Clinical Practice

ZHAO Zhuo-qi ，FEI Jun ，HONG Li ，FENG Yi ，PAN Li-ya ，ZHENG Jia-qi ，BAO Cheng-yu

（Department of Clinical Nutrition ，Shanghai Children"s Medical Center ，Shanghai 200127，China ）

Abstract ：! Objective Clinical nutritionist plays an important role in the nutrition support team ，but has not been paid attention by !! !! " Children"s Hospital. We analyzed the data about the works of clinical dietitians in Shanghai Children"s Medical Center （SCMC ）in 2011—2013to afford references for pediatric nutrition. ! Method We retrospectively explored 414pediatric patients who got clinical dieteticans con-!! " !! sultation during January 2011-December 2013，and analyzed the reasons of consultation ，follow-up consultation rate ，department category ，the mean of nutritional advise ，and the nutritional status before and after the consultation. ! Ｒesult!! " The total number of consultation in-!! creased by 22%—38%，and the involved departments increased from 10to 15. Malnourished pediatric patients gained body weight from 13. 22kg to 13. 41kg after dietitian consultation （P ＜0. 01）. We used STAMP score to evaluate the nutritional risk of inpatients. The mean score was 5before our consultation and 4. 23after that （P ＜0. 01）. The proportion of feeding instruction and disease diet instruction was 69%and 31%，respectively. ! Conclusion Clinical dietitians should work closely with clinicians and nurses and assess nutrition status !! !! " of inpatients to find out patients with nutritional risk ，and give them tailored nutrition intervention and nutrition education to improve the nu-tritional status and clinical outcome.

Keywords ：clinical dietitian ；nutritional risk ；nutrition support treatment ；malnutrition

(责任编辑李婷婷)