儿童铅中毒案例及解析_儿童铅中毒多不多

1. 请问小强的主要问题是什么？

容易发脾气、注意力难以集中、好动

经常腹痛和便秘。

听觉灵敏度稍差

语言能力比一般小朋友稍差。

红细胞压积减少30%。

血红蛋白过少和小红细胞症。

2. 请列出几种贫血的病因。

贫血原因贫血的原因包括：1.造血的原料不足，如铁元素摄入不足导致的缺铁性贫血，2.血红蛋白合成障碍，如叶酸，维生素 B12缺乏导致的巨幼红细胞性贫血；3.血细胞形态改变，如基因突变导致的镰刀形贫血症；4.各种原因导致的造血干细胞损伤，如再生障碍性贫血贫血；5.频繁或者过量出血、失血而导致的贫血，6.各种原因导致的红细胞破坏而致的贫血。

贫血在祖国医学属“虚症”范畴，常见有血虚、气虚、阴虚、阳虚。

中医认为本病主要由于禀赋薄弱，或饮食不节，或久病失血，以致脾肾亏损所致，临床根据症状可辨为气不摄血、肝肾阴虚、五脏亏损等症型。

贫血的主要原因是营养不良，以及产生一系列的免疫功能紊乱，造血功能障碍，

近年来因减肥而造成营养失调，形成了严重贫血的又一人群。

血液，主要由营气和津液所组成。营气和津液都来源于水谷之精气，取自于食物，

其生成主要有两个方面：一是脾胃为气血化生之源：血液主要来源于水谷精微，

而水谷精微之化生，则主要靠中焦脾胃的消化和吸收。

若饮食营养摄入不足，或脾胃运化功能长期失调，则均可导致血液的生成不足，从而形成贫血的病理变化。

医“虚黄”、“虚劳”、“重于劳”等范畴，在临床既有肾精亏虚、气血不疽、积聚，虚实并存是其特点。

自身免疫性溶血性贫血的病因

在临床上根据发病原因一般把AIHA分为原发性和继发性两大类。根据抗体类型可分为温反应性抗体型和冷反应性抗体型。温抗体与抗原反应最适宜温度是37℃;主要为IgG，少数为IgM，为不完全抗体。冷抗体又分为两种：冷凝集素与红细胞结合的最适宜温度是2-4℃，温度上升结合力减弱，冷溶血素在16℃时与红细胞结合，温度升高结合力无明显减弱。原发性温抗体AIHA病因不明，约占60%，女性多见，在温抗体病例中Coombs阴性者占5.8%-42.7%。

贫血具体分类缺铁性贫血

巨幼红细胞性贫血

缺铁而影响血红蛋白合成所引起的贫血，见于营养不良、大量成长期小量出血和钩虫病；只要是女性就比较容易患上缺铁性贫血，这是因为女性每个月生理期会固定流失血液。所以平均大约有20%的女性、50%的孕妇都会有贫血的情形。如果贫血不十分严重，就不必去吃各种补品，只要调整饮食就可以改变贫血的症状。比如首先要注意饮食，要均衡摄取肝脏、蛋黄、谷类等富含铁

质的食物。如果饮食中摄取的铁质不足或是缺铁严重，就要马上补充铁剂。维生素C可以帮助铁质的吸收，也能帮助制造血红素，所以维他命C的摄取量也要充足。其次多吃各种新鲜的蔬菜。许多蔬菜含铁质很丰富。如黑木耳、紫菜、发菜、荠菜、黑芝麻、莲藕粉等。

出血性贫血

急性大量出血（如胃和十二指肠溃疡病、食管静脉曲张破裂或外伤等）所引起的。

溶血性贫血

红细胞过度破坏所引起的贫血，但较少见；常伴有黄疸，称为“溶血性黄疸”

巨幼红细胞性贫血

缺乏红细胞成熟因素而引起的贫血，缺乏叶酸或维生素B12引起的巨幼红细胞性贫血，多见于婴儿和孕妇长期营养不良；巨幼细胞贫血是指骨髓中出现大量巨幼细胞的一类贫血。实际上巨幼细胞是形态上和功能上都异常的各阶段幼稚红细胞。这种巨幼细胞的形成是DNA合成缺陷的结果，核的发育和成熟落后于含血红蛋白的胞浆。身体多种组织细胞皆受DNA合成缺陷的影响，但以造血组织最严重，特别是红系细胞。粒系细胞和巨核细胞也都有形态上的改变和成熟细胞数量的减少。巨幼细胞包括原巨幼细胞、早巨幼细胞、中巨幼细胞和巨幼细胞各不同发育阶段的幼稚红细胞。这些巨幼细胞均比相应的正常幼红细胞大，浆核比例比正常略高。经Wright染色后，原巨幼细胞的胞浆呈深蓝色，无颗粒，核周围有一染色较浅的圈；核圆形，染成紫色，最显著的特点是染色质呈颗粒状，彼此隔开，隔开处比较透亮，有时在核的周边有彼此分开的染色质小块，形成所谓“钟面”的状态；核仁较大，蓝色。当细胞逐渐成熟，染色质保持其颗粒状结构，不易形成深染的固缩块状物。有时巨幼细胞贫血较轻，巨幼细胞的形态往往不很典型，称为类巨幼细胞。绝大多数巨幼细胞贫血是由叶酸、维生素B12缺乏引起的，但也有一小部分是例外，如抗代谢药物引起的巨幼细胞增生、红白血病和红血病、铁粒幼细胞贫血的巨幼细胞增多、遗传性乳清酸尿等。不管是哪一种原因引起的，巨幼细胞的形态都是相同的。经过适当的治疗，这些巨幼细胞都能很快变成正常的幼稚红细胞。

再生障碍性贫血

伴有胃酸缺乏和脊髓侧柱、后柱萎缩，病程缓慢；造血功能障碍引起的贫血，再生障碍性贫血（AA，简称再障），是由多种原因引起的骨髓干细胞、造血微环境损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血功能衰竭，出现以全血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少为主要表现的疾病。再生障碍性贫血的病理变化主要为红骨髓的脂肪化，也就是说原来有造血功能的红骨髓被脂肪所取代，取代的数量越大则贫血越严重。根据起病缓

急、病情轻重、骨髓破坏程度和转归等，分为急性和慢性两型。在中国经部分地区调查，每10万人中有1.87 ～2.1人发病，与日本报道的发病率相近。各年龄组均可发病，但以青壮年多见，男性多于女性。急性型与慢性型病例的比例为1∶4.6。再生障碍性贫血似属中医学“虚劳”、 “虚损”及“血证”的范畴。以往认为是不治之症，经过40多年来中西医结合治疗的实践，对其预后已有改观。据调查，平均死亡年龄延长，病死率下降，患病率增高。再生障碍性贫血患者要注意防止交叉感染，尽量不要去公共场所。住房要通风。忌服合霉素、氯霉素、磺胺类、退热止痛片等抑制骨髓的药物。治疗再生障碍性贫血有较好疗效，一般用药2个月即自觉症状好转，血象有较大幅度恢复，服药半年可显著好转。

地中海贫血

地中海贫血(在香港叫链状细胞性贫血)按照受累的氨基酸链来分类，主要有α地中海贫血(α链受累)和β地中海贫血(β链受累)。也可按照一个或两个基因缺损来分为轻型或重型地中海贫血,海洋性贫血，α地中海贫血多见于黑人(黑人中25%至少有一个基因缺陷)，β地中海贫血多见于地中海地区或东南亚。 我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南、四川、重庆等省区发病率较高，在北方较为少见。若夫妻为同型地中海型贫血的带因者，每次怀孕，其子女有1/4的机会为正常，1/2的机会为带因者，另1/4的机会为重型地中海型贫血患者，因此，在遗传咨询及产前诊断方面，这是非常重要的疾病。

慢性病性贫血

慢性病性贫血（ACD）通常是指继发于其他系统疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、肝脏病、慢性肾功能不全及内分泌异常等。直接或间接影响造血组织而导致的一组慢性贫血。这一类也是老年人最常见的贫血。

发病机制

红细胞寿命缩短

铁代谢紊乱

红细胞生成素（EPO）损害

骨髓对贫血失代偿

症状体征

（1）慢性感染所致贫血：凡持续1—2个月以上的感染、炎症常伴有轻至中度贫血。贫血的临床表现常被原发性疾病的症状所掩盖。贫血一般并不严重，多为正细胞正色素型，但重度贫血时可变成委员小细胞低色素型。如无原发疾病的影响，骨髓象基本正常，骨髓涂片内游离原卟啉增多，以上特点可与缺铁性贫血鉴别。

（2）恶性肿瘤所致的贫血：除原发病所引起的症状外，常见的病状是进行性贫血，程度轻重不一。实验室检查与慢性感染所致的贫血特征相似。如骨髓受肿瘤浸润，骨髓中可见癌细胞，中性粒细胞、血小板可减少；发生DIC时可出现不能原发病解释的栓塞、出血和休克，如伴有溶血性贫血，可出现黄疸。

（3）肾性贫血

：临床表现除一般贫血症状、体征外，有肾功能衰竭的症状、体征。实验室检查为正细胞正色素性贫血，网织红不高，红细胞和血小板一般正常。骨髓象正常。在肾功衰竭进展，尿氮水平高度上升时，骨髓可呈低增生状态，幼红细胞成熟受到明显抑制。

（4）肝病性贫血：贫血类型主要为正常细胞或轻度大细胞性，多染性细胞核网织红细胞可轻度增多。骨髓细胞常呈现增生象，主要为大细胞—正幼红细胞性增生。[4]

编辑本段实验室诊断1、血象 呈现典型的小细胞低色素性贫血（MCV14.5%）特殊性仅为50%～70%，血片中可见红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大，大小不一，网织红细胞大多正常或轻度增多，白细胞计数正常或轻度减少，分类正常，血小板计数在有出血者常偏高，在婴儿及儿童中多偏低。

2．骨髓象 骨髓检查不一定需要，除非是需要与其他疾患的贫血相鉴别时，骨髓涂片表现增生活跃，幼红细胞明显增生，早幼红及中幼红细胞比例增高，染色质颗粒致密，细胞质少，血红蛋白形成差，粒系和巨核细胞系正常，铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁缺如。

3.生化检查

（1）血清铁测定：血清铁降低

64.44μmol/L（360μg/dl），故转铁蛋白饱和度降低，由于血清铁的测定波动大，影响因素较多，在判断结果时，应结合临床考虑，在妇女月经前2～3天，妊娠的后3个月，血清铁和总铁结合力均会降低，但不一定表示缺铁。

（2）血清铁蛋白测定：血清铁蛋白低于14μg/L，但在伴有炎症，肿瘤及感染时可以增高，应结合临床或骨髓铁染色加以判断，缺铁性贫血患者骨髓红系细胞内及细胞外铁染色均减少或缺如。

（3）红细胞游离原卟啉（FEP）测定：FEP增高表示血红素合成有障碍，用它反映缺铁的存在，是较为敏感的方法，但在非缺铁的情况如铅中毒及铁粒幼细胞贫血时，FEP亦会增高，应结合临床及其他生化检查考虑。

3. 应进行什么检查进行诊断和鉴别诊断？

IQ检查：语言能力，学习能力，心理素质。

听力检查

血铅或尿铅

尿δ-氨基-r-酮戊酸

血红细胞游离原卟啉(EP)

红细胞锌原卟啉(ZPP)

鉴别诊断

阑尾炎

消化性溃疡

胆囊炎

急性胰腺炎

血管疾病

肠蛔虫症

铅中毒

肠道蛔虫:脐周疼痛或绞痛，突然发作，阵发性加剧 消化性溃疡 :慢性、周期性、节律性中上腹部腹痛，有压痛，与饮食关系密切。

胆囊炎:疼痛从

右侧肋下向右肩部放射

胆道蛔虫:钻顶样阵发性疼痛，伴有呕吐，间歇时完全不痛

急性胰腺炎:急性腹痛，发热伴有恶心、呕吐，血与尿淀粉酶增高为特点

心绞痛:上腹部中央刺痛并向左肩扩散

铅中毒:脐周偏左下有轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，麦氏点压痛(-)

4、铅接触来源

汽车尾气

含铅油漆

含铅颜料

饮水

土壤

食品

玩具

化妆品

吸烟/饮酒

职业接触，工人可通过工作服和皮肤将铅带回家

中药

母源性

蓄电池厂

母源性

职业接触，工人可通过工作服和皮肤将铅带回家

5. 还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评价？

小强姐姐（有注意力缺陷 ）

小强妈妈（有铅接触史）

小强外公（有铅接触史，并患有痛风、经常腹痛 ）

小强外婆（？）

7、成人与儿童铅毒性有什么区别？

铅在大气中积聚在离地面75~100cm处，正好处于儿童的呼吸带，离地面越低，铅的浓度则越高。儿童的代谢旺盛，呼吸量大，因此儿童在呼吸带吸收的铅是成人的1.6~2.7倍。儿童除了了空气吸入和食物，水源摄入铅外，还可经从手指直接接触途径。儿童排泄量少。

成人：周围神经系统疾病更明显，而在发育中的神经系统，中枢神经系统比外周损伤更明显。当铅暴露停止后，成人外周神经系统受到的毒害倾向于逆转，但儿童却不同，甚至使用解毒药物二巯丁二酸也不能减小或逆转那些血铅水平在0。2~0.4/L儿童的认知障碍。

由于儿童血脑屏障、肝肾发育不如成人完善，对铅的代谢能力较成人有差别，铅极易进入儿童脑内影响大脑发育，而排出的反而较少，因此监测儿童铅负荷常用血铅而少用尿铅。按照我国目前的标准，公共环境接触的成人血铅一般小于200ug/L,儿童一般小于100 ug/L，长期职业铅接触的工人一般应小于400 ug/L。

儿童铅中毒的分级：I 级

儿童铅中毒处理原则：I级，不处理；II级，健康教育为主，改善饮食卫生习惯等等。1、3个月复查血铅，B级积极寻找铅污染源，及早脱离铅污染源。III 级，1周内复测，寻找铅污染源，健康检查，试驱试验（补充铁后）、健康教育。IV级，48小时复测血铅，驱铅治疗，铅污染源干预。V 级，立即复测血铅，急症治疗，铅污染源干预。

诊断

原则:

根据确切的接触史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的类似疾病，方可诊断。

诊断标准：

轻度中毒

1.血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600?g/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120?g/L)；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：

a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000?g/L)者；

b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000?g/L)；

c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0?g/gHb)；

d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。

2诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800?g/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000?g/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。

中度中毒

在轻度中毒基础上，具有下列一项表现者：

a)腹绞痛；

b)贫血；

c)轻度中毒性周围神经病。

重度中毒

具有下列一项表现者：

a)铅麻痹；

b)中毒性脑病。

8. 假设你是儿童铅中毒防治中心的医生，一个小孩来就诊，应该对哪些方面进行询问？进行哪些检查？

儿童铅毒作用的表现以亚临床为主，识别儿童铅中毒可以从以下几方面进行：

1.询问铅接触史:家庭成员工作、用药史、居住情况、学校情况、饮水和营养。

2.症状和体征:学习情况和社会交往情况。

3.实验室检查：

血铅（最有效）

游离原卟啉（EP）

尿铅

尿ALA(尿δ-氨基-r-酮戊酸)

问题9. 如果某儿童的血铅水平为1.2umol/L（25ug/dL），你将如何处理？

遵循环境干预、健康教育和驱铅治疗基本原则.

排查和脱离铅污染源。

进行卫生指导:开展儿童铅中毒防治知识的健康教育与卫生指导。教育儿童养成良好的卫生习惯，纠正不良行为。

实施营养干预?：补充蛋白质、维生素和微量元素，纠正营养不良和铁、钙、锌的缺乏。

问题10. 根据你所处城市或社区的情况，制订一份简要的预防儿童铅中毒计划？

儿童高铅血症和铅中毒是完全可以预防的。通过环境干预、开展健康教育、有重点的筛查和监测，可达到预防和早发现、早干预的目的。

预防儿童铅中毒的3大策略：1、从生活习惯入手。2、从饮食习惯入手。3、从父母方面入手。

行为方面，教育儿童养成勤洗手的好习惯，特别是饭前洗手十分重要；注意儿童个人卫生，勤剪指甲。

经常清洗儿童的玩具和用品；

经常用干净的湿抹布清洁儿童能触及部位的灰尘。

儿童食品及餐具应加罩防尘。

不要带儿童到铅作业工厂附近散步、玩耍。

直接从事铅作业的家庭成员下班前必须更换工作服和洗澡。

以煤作为燃料的家庭应多开窗通风。

孕妇和儿童尽量避免被动吸烟。

选购儿童餐具应避免彩色图案

和伪劣产品。

应避免儿童食用皮蛋和老式爆米花机所爆食品等含铅较高的食品。

不能用长时间滞留在管道中的自来水为儿童调制奶粉或烹饪。

在日常生活中应确保儿童膳食平衡及各种营养素的供给。儿童应定时进食，避免食用过分油腻的食品。

应经常食用含钙充足的乳制品和豆制品；含铁、锌丰富的动物肝脏、血、肉类、蛋类、海产品；富含维生素Ｃ的新鲜蔬菜水果等 。

补充

儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。

高铅血症：连续两次静脉血铅水平为100～199mg/L；

铅中毒：连续两次静脉血铅水平等于或高于200mg/L ；并依据血铅水平分为轻、中、重度铅中毒。

轻度铅中毒：血铅水平为200～249mg/L；

中度铅中毒：血铅水平为250～449mg/L；

重度铅中毒：血铅水平等于或高于450mg/L；

儿童铅中毒可伴有某些非特异的临床症状，如腹隐痛、便秘、贫血、多动、易冲动等；血铅等于或高于700mg/L时，可伴有昏迷、惊厥等铅中毒脑病表现。

编辑本段处理原则高铅血症：脱离铅污染源，卫生指导，营养干预；

轻度铅中毒：脱离铅污染源，卫生指导，营养干预；

中度和重度铅中毒：脱离铅污染源，卫生指导，营养干预，驱铅治疗。

（一）脱离铅污染源

排查和脱离铅污染源是处理儿童高铅血症和铅中毒的根本办法。儿童脱离铅污染源后血铅水平可显著下降。

当儿童血铅水平在100mg/L以上时，应仔细询问生活环境污染状况，家庭成员及同伴有否长期铅接触史和铅中毒病史。血铅水平在100～199mg/L时，往往很难发现明确的铅污染来源，但仍应积极寻找，力求切断铅污染的来源和途径；血铅水平在200mg/L以上时，往往可以寻找到比较明确的铅污染来源，应积极帮助寻找特定的铅污染源，并尽快脱离。

（二）进行卫生指导

通过开展儿童铅中毒防治知识的健康教育与卫生指导，使广大群众知晓铅对健康的危害，避免和减少儿童接触铅污染源。同时教育儿童养成良好的卫生习惯，纠正不良行为。

（三）实施营养干预

高铅血症和铅中毒可以影响机体对铁、锌、钙等元素的吸收，当这些元素缺乏时机体又对铅毒性作用的易感性增强。因此，对高铅血症和铅中毒的儿童应及时进行营养干预，补充蛋白质、维生素和微量元素，纠正营养不良和铁、钙、锌的缺乏。

（四）驱铅治疗

驱铅治疗是通过驱铅药物与体内铅结合并排泄，以达到阻止铅对机体产生毒性作用。

驱铅治疗只用于血铅水平在中度及以上铅中毒。

编辑本段附：驱铅治疗方法驱铅治疗时应注意：①使用口服驱铅药物前应确保脱离污染源，否则会导致消化道内铅的吸收

增加。②缺铁患儿应先补充铁剂后再行驱铅治疗，因缺铁会影响驱铅治疗的效果。

编辑本段中度铅中毒用于驱铅试验阳性者。驱铅试验的具体方法为：试验前嘱患儿排空膀胱，按500～700mg/m体表面积的剂量肌内注射依地酸钙钠，加2%利多卡因2ml以减少肌内注射时的疼痛。用经无铅处理的器皿连续收集8小时尿液，测定8小时尿量（L）和尿铅浓度（mg/L），以下列公式计算出每毫克依地酸钙钠的排铅量比值I，I=尿量（L）×尿铅浓度（mg/L）

/依地酸钙钠(mg)。I≥0.6驱铅试验为阳性；I

治疗首选二巯丁二酸 。用法：剂量为每次350mg/m体表面积，每日三次口服，连续5天，继而改为每日两次给药，每次药量不变，连续14天。每个疗程共计19天。

对无法完全脱离铅污染环境的儿童则应采用依地酸钙钠进行治疗，用量为1000mg/m体表面积，静脉或肌内注射，5天为一疗程。

停药4～6周后复查血铅，如等于或高于250mg/L，可在1个月内重复上述治疗；如低于250mg/L则按高铅血症或轻度铅中毒处理。

编辑本段重度铅中毒选择二巯丁二酸治疗,方法同前。依地酸钙钠用量为1000-1500mg /m体表面积，静脉或肌内注射，5天为一疗程。

疗程结束后每2～4周复查一次血铅，如等于或高于450mg/L，可重复上述治疗方案；如连续2次复查血铅低于450mg/L，等于或高于250mg/L，按中度铅中毒处理。

血铅水平等于或高于700mg/L，应即复查静脉血铅，确认后立即在有能力治疗的医院住院治疗。根据患儿病史，经口摄入的要排除消化道内大量铅污染物残留，必要时给予灌肠、洗胃等办法。采用二巯丁二酸和依地酸钙钠联合治疗。联合治疗应先用二巯丁二酸治疗4小时，当患儿出现排尿后，方可使用依地酸钙钠，否则易导致脑细胞内铅含量过高，出现铅中毒性脑病。治疗期间应检测肝肾功能、水电解质等指标。

联合治疗结束后复查血铅，高于或等于700mg/L，可立即重复联合治疗方案；如果等于或高于450mg/L，按重度铅中毒治疗。连续驱铅治疗3个疗程后，应检测血中铁、锌、钙等微量元素水平，及时予以补充。并严密观察治疗效果。