乙肝疫苗接种知情同意书【卡介苗接种知情同意书】

卡介苗接种知情同意书

【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人救嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【使用产品】由 生产的皮内注射用卡介苗。产品剂量包装为0.5ml/支。

【推荐受种者】新生儿及未接种过卡介苗的人群。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种程序】出生后第一个月内接种1剂。

【接种剂量】每剂接种0.1ml。

【接种部位和途径】左上臂三角肌下缘处皮内注射。

【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重＜2.5公斤、APGAR评分＜8分者暂缓接种。

【其他注意事项】接种2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，可形成小溃疡。可用1%紫药水涂抹以防感染。8～12周后结痂。

未接种人群中，≤3岁 者可直接接种，＞3岁 者须先做结核菌素试验，阴性者方可接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已

知情并同意接种。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:___________出生日期:____年__月__日电话:____________

受种者/监护人签名:_____________签名日期:_____年___月___日

不愿意接种本产品，理由是:__________________________________________

受种者姓名:___________出生日期:____年__月__日电话:____________

受种者/监护人签名:_____________签名日期:_____年___月___日