灾后心理创伤 依恋干预研究及其对灾后创伤婴幼儿心理干预的启示

　　摘要：依恋是发展心理学领域的重要概念。国外研究者在依恋理论的基础上，进行了许多针对正常家庭或者风险因素较高的抚养家庭的依恋研究，并提出了很多依恋干预的模式。从依恋理论的角度，为灾后创伤婴幼儿心理干预提出一些建议。
　　关键词：灾后心理干预依恋干预收养
　　
　　一、引言
　　狭义的依恋是指婴幼儿与抚养者之间形成的一种深厚的情感联结。Bowlby于1969年最早提出了依恋（attachment）这一概念，经后人的继承、发展与补充，依恋已成为儿童社会性和情绪发展研究领域中一个非常重要的课题。Ainsworth将12～18个月儿童的依恋类型分为三种：安全型、回避型、矛盾抗拒型（后来有研究者又加入一种混乱型）。依恋类型的形成与主要抚养者的抚养质量、儿童的气质、家庭环境系统有关，也与对儿童成长具有重要影响的生活事件有关。
　　大型自然灾害使灾区婴幼儿遭受了巨大的心理创伤。威胁性的情境能以非言语的形式储存在记忆中，婴儿会变得烦躁，经常哭泣，缺乏安全感，经常需要成人的搂抱和抚爱。这种强烈的和其他人（尤其是父母）保持亲密的情感联系的愿望，即是一种寻求依恋关系的需要，以此满足安全与情感需求。若婴幼儿的安全需求与情感需求得不到满足，极易形成不安全型依恋。
　　已有研究证明，婴儿期建立的不同依恋类型对儿童成长过程具有不同的影响。安全型依恋的建立使婴幼儿的安全感得到满足，感受到来自人际关系的温暖、信任。在婴幼儿期建立了安全型依恋的儿童在入学时自尊心更高、社会技能更好，有更好的问题解决能力，情绪更稳定，进入青少年时期犯罪率更低。很多追踪研究还发现，婴幼儿时期建立的依恋类型影响成年期的恋爱婚姻关系。Bowlby突出了亲密关系在缓解焦虑和身体保护方面的功能，婴幼儿依恋作为一种亲密的情感联结，能为儿童带来归属感和安全感，消极情绪可以在与亲密的人亲近或交流中得到排解。
　　Bowlby认为，婴幼儿在与抚养者形成依恋关系的同时，形成了内部工作模型，这决定了婴幼儿对他人、对自己以及对自己与他人关系的内部心理表征。Main（1999）认为，内部工作模型随着认知功能的发展不断地被构建。Waters等（2000）在一项跨度20年的追踪研究中发现，有些经历了消极的生活事件的被试改变了依恋类型，这表明内部工作模型可能会根据对人的发展有影响力的重要经历而改变。
　　依恋理论为灾后婴幼儿的心理干预提供了启示。一方面，儿童在经历创伤性事件后，在依恋类型上极有可能发生变化，极易向不安全型乃至混乱型方向上转化，需要引起我们的重视；另一方面，我们可以通过积极的干预促进灾后形成不安全型依恋的儿童向安全型依恋方向转化。
　　二、婴幼儿依恋类型的干预回顾
　　依恋发展的关键期是6个月到18个月，所以依恋类型的干预对象多为半岁到5岁的婴幼儿，而干预实施的直接对象大多是儿童的主要抚养者（一般为家长）。由于婴幼儿言语能力和交往能力的限制不容易直接对其进行干预，而对抚养者直接进行干预的更为重要的原因是依恋关系的形成与主要抚养者的抚养行为密不可分。针对主要抚养者的干预有以下几种模式：心理教育与敏感性训练，心理治疗，综合性干预等。
　　1.心理教育与敏感性训练
　　心理教育与敏感性训练模式包括对抚养者进行关于儿童心理发展知识的教育和育儿行为的指导。大部分依恋研究者都认为，抚养者的抚养质量，对儿童形成不同类型依恋起主导作用，尤其是对儿童各种信号的敏感性反应，更是依恋关系的主要影响因素。在心理教育与敏感性训练模式中，治疗师扮演信息的提供者和婴儿发展的专家的角色，治疗师是家长的“教练”，所针对的主要是抚养者的敏感行为，给家长介绍儿童发展心理学的知识，教会家长注意孩子的社会性线索，并根据孩子的信号做出反应，从而增加积极的亲子互动等。本模式中采用的方法主要有家访、录像、手册、观察指导等。
　　Van Zeijl，Mesman，Koot等（2006）对有着1～3岁行为问题儿童的237个家庭（实验组）进行了“促进积极教养行为和敏感性训练的录像反馈干预（VIPP-SD）”。干预分为6个阶段，每个阶段都进行1.5个小时并有自己独立的主题，包括给父母教授依恋理论、对孩子行为进行积极的解释及积极反应、促进父母与孩子共情的训练等，结果发现，与对照组相比，干预能显著增强实验组母亲敏感性，降低儿童行为问题发生率，这说明VIPP-SD是有效果的。
　　心理教育与敏感性训练是大多数依恋干预专家所亲睐的模式。Bakermans - Kranenburg等（2003）对70篇依恋类型干预的文章做了元分析，结果发现集中于家长敏感性并在婴儿达到6月龄时的简短干预最有效果。Van Ijzendoorn认为，能帮助父母更敏感的干预被不需要花费几年的繁琐过程，只需要5～16次干预，每次一两个小时；但干预需要密集、聚焦，为家长创设一面“镜子”让其看到哪些地方做得好而哪些地方做得不好，其中录像观察是非常有用的工具。
　　2.心理治疗
　　心理治疗模式假设抚养者在其早年形成的对亲子双方关系的看法和图式会影响到目前其与自己孩子的依恋关系的形成。本模式强调在治疗师提供的安全基地的氛围内，母亲回顾早期经验，重新体验早期经验带给她的感觉，领悟这些经验和情绪给她现在的教养行为带来了哪些影响。通过对抚养者进行心理治疗，使其对孩子及孩子的行为形成积极、平衡的心理表征。
　　对于有心理创伤的抚养者来讲，心理治疗模式尤其具有重要的意义。Cicchetti，Toth和Rogosch（1999）检查了TPP（toddler-parent psychotherapy）模式的效果，针对的是抑郁母亲的婴儿的依恋安全性。这种干预是精神分析式的心理治疗干预，即把母亲早期的亲子关系状况与现在对孩子的感觉联系起来。干预后心理测量发现，干预组的27个抑郁母亲的孩子与正常对比组的母亲的孩子的安全型依恋比率相同，而不参与任何干预的36个抑郁母亲不安全型依恋的比率大大高于干预组和正常对比组。
　　心理治疗模式的具体干预步骤不明确，一般由心理治疗的专业治疗师来进行效果更好。
　　3.综合性干预
　　此模式是心理教育模式和心理治疗模式的综合。可以预料，接受两者综合性的治疗可以结合两者的优点，取得较好的疗效。
　　除了敏感性干预经常使用的录像、家访等手段外，研究者还会经常结合使用小组干预的治疗方法。Hoffman，Marvin，Cooper等（2002）联合了心理教育和心理治疗干预模式，提出了以COS理论为基础的小组治疗的干预方式。干预对象是65对亲子，其中抚养者是显著的高风险的样本，大部分报告其经历了虐待或者其他伤害，并在某种程度上虐待过自己的孩子，儿童年龄范围为11～58个月，干预共需要20周，每周小组会见75分钟。方法由教授依恋理论、小组分析录像、分析母亲早期依恋模式等，从而改进抚养者识读儿童发出线索的准确性及提高对儿童的反应性。干预前后的测量发现，儿童从混乱型依恋到组织型依恋有显著的被试内改变（比率由50%降低到25%），大部分转变为安全型依恋类（比率由20%上升到54%）。COS干预疗效比较好，为短期、经济型的干预提供了参考。对于一些高风险因素（如儿童遭受虐待，家长药物、酒精依赖等）的家庭，结合了心理治疗和敏感性训练的综合性干预手段往往发挥比较好的效果。
　　综合性干预还经常结合支持模式。支持模式来源于护理和社会工作。依恋理论已经开始强调系统的作用（Marvin & Stewart，1990），支持模式通过协助抚养者取得社区资源帮助抚养者完善家庭系统功能，包括取得房子、工作等，并通过咨询、社会技能培训、自我帮助小组等得到精神上的支持，从而为儿童提供更好的发展与成长的环境。
　　三、依恋理论对灾区儿童不安全型依恋的预防及干预的启示
　　1.对灾区儿童的不安全型依恋的预防及干预
　　大型自然灾害使很多家庭支离破碎，失去庇护功能。很多家长在灾难中也受到严重心理创伤，遭受抑郁、焦虑的折磨，对世界及与他人的人际关系形成了消极的表征。已有研究证明，抑郁母亲的孩子很容易形成不安全型依恋，显著高于正常水平。根据心理治疗模式，要使孩子形成安全型依恋关系，先要解决家长的心理问题，使家长对人际关系以及自己的孩子形成正确的表征，这样才能更好地促进亲密依恋关系的形成。
　　为使遭受创伤、失去安全感的婴幼儿尽快得到抚慰，对家长进行心理教育及敏感性训练是必不可少的。通过这种即时的行为干预方式，在短期内提高家长的敏感性水平，使失去安全感的孩子能及时得到安抚，改善亲子互动质量，能有效地预防儿童不安全型依恋的形成。
　　总之，可以综合以上手段对灾区婴幼儿进行依恋干预，从而保证积极依恋关系的形成，促进灾区婴幼儿心灵健康成长。
　　2.对被收养的灾后孤儿不安全型依恋的预防及干预
　　依恋理论本来起源于Bowlby对二战孤儿的研究，其对于灾后孤儿的心理干预就具有特别的借鉴意义。Vorria等人（2003）研究了一个希腊福利机构里被收养的婴儿，混乱型依恋占66%，显著高于正常家庭儿童的样本概率。
　　对于不安全型依恋的形成，儿童被收养的年龄也是一个要考虑的因素。在6个月之后被福利机构收养的儿童，比在6个月之前被福利机构收养的婴儿更不容易拥有安全型依恋；此外，被福利机构收养的儿童比非福利性机构收养的儿童，更容易形成不安全型依恋（O’Connor等，2003）。可见，针对灾区儿童的依恋干预要适当考虑年龄因素，并着重考虑由充满爱心的家庭来收养地震孤儿。
　　着重针对收养家庭儿童混乱型依恋的预防， Juffer，Bakermans等（2005）进行包括130个收养6个月婴儿的家庭的随机干预研究，检测了2个干预项目。研究表明，短期的预防性干预项目（提供手册和录像反馈）能降低收养家庭中混乱型依恋的发生率。用此种方式对福利机构的专业人员和收养家庭的抚养者进行心理教育和敏感性训练，是对被收养孤儿的依恋类型进行干预的有效手段。
　　四、结论
　　综上所述，我们可以依据依恋理论对灾后婴幼儿，尤其是遭受创伤被收养儿童进行心理干预，对抚养者进行心理教育、心理治疗或者使用综合性手段进行干预，保证儿童形成安全的依恋类型，从而健康快乐地成长。
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