腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的防治分析 腹腔镜下胆囊切除术ppt
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0021－01 【摘要】：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发生的原因及处理对策。方法：回顾性分析我院2002年5月～2010年11月施行LC148例,6例发生胆道损伤患者的临床资料。结果：经胆总管壁修补+T管引流、空肠Roux-en-Y吻合术和肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术术后营养支持，6例痊愈出院。结论：医源性胆道损伤是胆道外科领域中的一个病变复杂、处理困难、疗效不尽人意的课题,术中及时发现胆道损伤是早期处理的最佳时机。如能早期发现并及时处理,选择正确的手术方式,仍可达到治愈。
【关键词】:腹腔镜胆囊切除;胆道损伤
胆囊切除是治疗胆囊结石等良性疾病的有效方法，其严重的手术并发症为医源性胆管损伤，是胆管外科一个既古老而又全新的课题，是一种“意外”和附加的伤害，大多比原发性疾病严重，如处理不当可致胆瘘、胆汁性腹膜炎、胆管狭窄、复发性胆管炎及继发性胆汁性肝硬化等。我院2002年5月～2010年11月施行LC148例,6例发生胆道损伤,现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共行LC148例,男52例,女96例,年龄18～72岁,全部病例术前均行B超检查, 其中胆囊结石伴慢性胆囊炎108例,伴急性胆囊炎9例,胆囊息肉31例,肝功能受损11例,合并高血压19例,糖尿病11例,经内科积极治疗,病情控制后接受手术。
1.2 手术方法
全部病例在气管插管全麻下取头高足低,左侧倾斜15‘卧位,四孔法行胆囊切除术。
2 结果
148例中,胆道损LC56例,2例肝总管壁部分损伤,术中及时发现,行肝总管壁修补+T管引流术。1例胆总管横断伤,1例肝总管横断伤,于术后两天出现发热、黄疸、腹痛,分别行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术和肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。1例胆总管壁部分损伤合并十二指肠球部前壁损伤,于术后24h内发现行胆总管壁修补+T管引流、十二指肠修补、腹腔引流、空肠营养造瘘。1例右肝管损伤,行左右肝管成形,肝总管-空肠Rouxen-Y吻合术,术后1例出现十二指肠瘘,行腹腔冲洗引流,营养支持,6例治愈出院。
3 讨论
3.1 随着腹腔镜技术的不断发展和提高,腹腔镜的手术指针也随之扩宽,手术并发症相应增多,胆道损伤发生率明显提高。为减少胆道损伤发生率,我们体会在基层医院,LC以单纯性胆囊结石、胆囊息肉为最佳适应症。经验丰富者对萎缩性胆囊炎伴结石、胆囊充满结石、胆囊结石嵌顿、急性胆囊炎、胆囊结石亦扩展为适应症。
3.2 刘学雄认为操作者需具备以下条件:1)要有较丰富的开腹胆囊切除经验。2)手术操作应循序渐进,从扶镜到第一助手起到术者逐步掌握;病例选择应先易后难。3)术中操作困难, 应及时开腹手术,4)应具有一定处理腹腔镜手术并发症的能力,任何轻视LC的思想都有可能造成术中胆道损伤。
3. 3 熟悉肝门部胆管解剖结构, 高水平的外科操作技巧是减少LC术中胆道损伤的关键。胆囊管变异较多,有长有短, 形态多样, 管径变化较大,使行胆囊切除术时易造成胆管损伤, 认识到胆囊管的复杂性,在LC应从胆囊管、胆囊颈交界处开始逐步向胆总管处解剖,仔细辨认胆囊管、肝总管、胆总管三管的关系,并注意区分变异的右肝管,切不可轻易离断。对于分离困难,解剖关系不清病例,应主动中转开腹,刻意追求LC的成功率,势必增加并发症的发生率加强对肝门部胆管解剖学的了解,利于术者增加手术的预见性, 降低胆道损伤发生率。
3.4 胆囊后
角入路可降低LC胆道损伤发生率,胆囊后三角是相对胆囊三角而言。胆囊后三角在腹腔镜胆囊切除术时有重要的解剖学意义,在腹腔镜胆囊切除术时,认为胆囊后三角是由胆囊颈部后壁、胆囊管及胆总管上段和肝右叶脏面共同构成的三角形间隙腹腔镜胆囊切除术时,腹腔镜下可清晰显示胆囊后三角的范围,相对胆囊三角而言,胆囊后三角解剖特征相对宽大,且紧贴浆膜下没有动脉;尤其当胆囊三角因炎症变形或消失时, 胆囊后三角变形轻微,甚至没有变形;同时胆囊后三角组织相对疏松,易于分离腹腔镜下通过解剖胆囊后三角很容易显露胆囊颈和胆囊管的关系,有利于胆囊管的处理,从而尽可能减少肝外胆管损伤。同时解剖胆囊后三角也利于显示变异的胆管,从而有效避免对异常胆管的损伤。因此,经胆囊后三角入路可明显减低术中胆道损伤发生率。
3.5 施行腹腔镜胆囊切除术是引起胆道损伤的主要原因,医源性胆道损伤是胆道外科领域中的一个病变复杂、处理困难、疗效不尽人意的课题,术中及时发现胆道损伤是早期处理的最佳时机。如能早期发现并及时处理,选择正确的手术方式,仍可达到治愈。
参考文献
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