什么是冠状缝 [吴斌教授:冠状缝前单额开颅的临床应用| 神经外科手术论丛(一)]

吴斌 教授

首都医科大学三博脑科医院

编者按

从本期开始，神外资讯将每周连载首都医科大学三博脑科医院副院长、神经外科主任兼七病区主任吴斌教授撰写的《神经外科手术论丛》著作。内容包括冠状缝前单额开颅的临床应用、冠状切口额部开颅、颅咽管瘤几种手术入路的比较、关于颅内动脉瘤的手术治疗（上篇）、颅内后循环动脉瘤的手术治疗（下篇）、谈谈颅底手术入路的“简”与“繁”、谈谈第三脑室及相邻区域手术的入路选择、浅谈中线颅底蝶窦- 斜坡区肿瘤的手术策略、谈谈几种常见部位胶质瘤的手术治疗、再论额底纵裂入路—技术与解剖等。

作者简介

吴斌主任1979-1984 年在北京第二医学院( 现首都医科大学) 学习。毕业后，即在北京天坛神经外科工作( 二十年)，从2004 年起，调至首都医科大学三博脑科医院神经外科工作( 十年)，迄今已工作三十余年。期间，在国内外核心期刊发表文章近50篇，国家中华级医学杂志发表论文10余篇，并获得王忠诚医学奖励基金奖一次( 出血型Moyamoya 病附60例临床分析) 及北京市科技进步奖二次及国家中医药管理局科技成果奖一次( 扩大前颅凹底入路切除巨大颅内外沟通肿瘤研究以及中药“脑热清”制剂治疗脑外伤术后发烧研究)。在工作之余，每年在全国许多省市医院受邀进行教学、工作指导并协助开展对各种中枢神经系统复杂疑难疾病的手术，取得显著成果且广受好评，被多家医院聘为客座教授。除此之外，吴斌主任每年还参加全国及地方主办的各类学术会议，积极与全国同道进行广泛的学术交流。近年来，为了提高地方医院的神经外科水平，培养神经外科年轻医师，每年定期由吴斌主任主办两届《全国神经外科手术入路学习班》，这些都为传播神经外科知识和理念起到了积极作用。

在临床治疗方面，经过三十年的艰苦历练，吴斌主任对于颅底肿瘤 ( 包括各类累及颅眶、颅鼻、颅颌、颅咽及颅颈等部位的复杂肿瘤)、脑干肿瘤( 如累及中脑、脑桥、延髓的巨大海绵状血管瘤，实性血管母细胞瘤及胶质瘤等)、脑室内肿瘤、各类复杂鞍区- 下丘脑肿瘤( 鞍上- 三脑室区域的颅咽管瘤、巨大垂体瘤)、颅内复杂动脉瘤( 包括巨大复杂的后循环动脉瘤)、脑血管疾病( 如AVM、DAVF，及颈动脉内膜剥脱)、各种儿童先天性神经系统疾病，脑积水、婴幼儿各种复杂难治的巨大颅内肿瘤、经鼻蝶切除垂体瘤、面神经抽搐、三叉神经痛和各型脊髓肿瘤甚至颅内感染等神经外科各个领域均有极深涉猎，积累了大量丰富与独到的经验，手术技术亦已炉火纯青。例如，通过长期实践和深入思考，采用具有创新术式的“乙状窦前- 远外侧联合入路”用于治疗椎基底动脉巨大动脉瘤和广泛累及斜坡的各种巨大颅底肿瘤的手术技术; 在颅咽管瘤手术( 包括鞍区- 下丘脑区域其他巨大肿瘤的手术) 方面，是全国首先倡导“额底纵裂入路”的专家之一，形成并提出了下丘脑保护的独特理念，手术的全切率和治愈率均居于领先水平; 在各类复杂颅底肿瘤手术治疗方面，同样精于对术式的选择设计、术中的处理及颅底的修复。另外，对三脑室内或脑干等深部肿瘤的手术，以及在治疗婴幼儿各种巨大后颅凹恶性肿瘤方面和治疗各类深部脑脓肿及术后各类颅内严重感染的病例，亦有值得称道的心得。综上所述，在长期大量艰苦的探索中，吴斌主任屡屡突破手术禁区，勇于探索，不仅娴熟的掌握了各种颅脑难治复杂疾病的治疗规律，而且还规范了一些重要术式及围手术期的处理原则，总结出了一套切实可行的成功经验。至今，已完成万余例各类中枢神经系统疾病的手术。

冠状缝前单额开颅的临床应用

一侧冠状缝前额部骨瓣是很常见的开颅方法。其马蹄形切口设计是：内缘为中线，后缘达冠状缝，前缘至发迹（发迹较高时切口可适当前出发迹），外缘可根据不同需要进行伸展。此入路比较经典应用是经额皮质造瘘进入侧脑室，以处理侧室内病变。如透明隔区、室间孔区、额角区、底节区和脑室内（包括累及对侧脑室者）等部位的肿瘤。造瘘口即为常用的额角穿刺点或可定位为冠状缝前2cm，中线旁2.5-3cm 处。手术时，造瘘口应尽量做的大一些。对三室内的肿瘤也可应用此入路。一般经皮质造瘘进入侧室后，再经由脉络膜裂就可进入三室内，以切除三室内肿瘤。亦可经室间孔进入到三脑室前下部。以上，均是较传统的应用。

近十几年来，随着临床经验的不断积累，且对手术有了更深的领悟以及显微手术技巧和手术器械的改进，以冠状缝前额顶 开颅，经纵裂—胼胝体—透明隔—穹窿间入路，进入三脑室切除三脑室内肿瘤逐渐成为一些较大的神经外科中心主流入路。从大量的实践来看，经胼胝体—穹窿间入路似更适于切除儿童三室后部肿瘤，如三室后畸胎瘤。这是因为，三脑室后部肿 瘤尤其巨大者，常伴有重度脑积水。此时，经胼胝体—穹窿间进入三室内手术空间较大，视野开阔，由上到下切瘤 止血更为方便，且三室后部大静脉系统一般位于肿瘤之后，术中也易于保护。而poppen 入路则不具备以上所述优势。对成人中脑导水管周围顶部区域之海绵状血管瘤，由于，此入路可直接抵达病变，也可采用之。对有些少见的三室前下部病变，如错构瘤等，亦可应用此入路切除病变。除此之外，由于此入路要切开胼胝体并有可能损伤穹窿，病人存在术后出现精神记忆障碍的风险。所以，基于微创理念，我们不主张广泛用此入路切除成人三室内其他肿瘤或儿童颅咽管瘤。对这些病变的切除，完全可以用经脉络膜裂或经室间孔入路及经额底纵裂入路来替代。

男性，7岁，三室后畸胎瘤

丘脑及丘脑后部肿瘤，尤其位于左侧者可通过经额部皮层造瘘进入侧室内切除肿瘤，这样可避免由经颞顶枕交界区进入三角区内，对感觉性语言中枢皮层（顶下颞后部）可能造成的损伤。

女性，49岁，右额胶质瘤

另外，对于额叶胶质瘤包括累及胼胝体膝部和额极者，均可行冠状缝前或后之额顶骨瓣开颅，以替代较大的冠状切口额部开颅，可达到简化手术减小损伤之目的。因为，对于额部非功能区胶质瘤，不仅要切除肿瘤本身，还要尽可能向前扩大切除额极，以做充分的内减压。因为，额极处于骨窗之前，所以，要由此处骨窗之前掏除额极或额极肿瘤。操作时, 要将头部上抬床体升高，并将显微镜 调到接近水平位置，这样可直视至额底区域。关于额极的切除范围可根据需要，前界（额底）至嗅束或视交叉甚至可达终板水平，外侧可至侧裂（左侧距侧裂应不少于2.5cm 以保护运动性语言中枢），后下至脑室额角（经常有额角开放），内侧至纵裂（注意大脑前动脉主干），至于后界，根据情况可选定在冠状缝前后各2cm范围之内。

女性，24岁，中枢神经细胞瘤

综上所述，单侧中线旁冠状缝前额顶开颅具有手术简单，创伤较小，适用面广之优点。不仅，可切除侧脑室内（包括累及对侧脑室）、三脑室内包括其比邻区域（如下丘脑）、丘脑并累及三角区的病变，还可，切除绝大部分的额叶胶质瘤并能进行充分的内减压。但由于经纵裂—胼胝体— 透明隔—穹窿间入路所预期的损害，我不主张扩大使用此术式，它应仅限于三室后部儿童畸胎瘤等少数情况。