[左心耳封堵器移位致心衰,不幸?万幸!] 左心扩大
近日，广东省人民医院吴书林教授及其团队在JACC Cardiovascular Interventions发表了一篇左心耳封堵器脱落的病例。吴教授应“心在线”电话采访介绍了该病例的特点以及对临床医生有何指导意义。
病例介绍
病史
75岁男性，因“持续性房颤”入院。既往有高血压、冠心病病史。
诊疗经过
患者入院后，诊治医师针对患者病情进行了系统评估：由于血栓形成-卒中风险较高（CHA2DS2-VASc评分4分：高血压，年龄≥75岁，冠心病），同时存在抗凝禁忌（HASBLED评分4分：高血压，INR易变，高龄，肾功能不全），具备较好的经皮左心耳封堵术适应证。完善术前检查并于全麻状态下进行实施LAO方案，在X线透视和持续经食道超声引导下成功释放WATCHMAN左心耳封堵器（直径30 mm）（图1A），整个手术过程中患者血流动力学稳定，未出现特殊不良反应。
术后30天患者突发呼吸困难、当时诊断为急性左心衰，给予口服洋地黄和利尿剂等药物治疗后症状迅速缓解。术后45天随访，心脏超声显示二尖瓣腱索断裂（图1 B）、二尖瓣重度反流（图1 C），而在左心耳和心脏各腔室均未见封堵器（图1 D）。透视影像发现左心耳封堵器位于主动脉弓（图1 E）。使用可调弯消融导管改变该封堵器主轴方向使之朝向降主动脉，穿刺双侧股动脉并置入14-F鞘管，使用鹅颈圈套器（直径10～15 mm）成功取回该封堵器（图2），体外检查发现封堵器已完全内皮化（图3）。
图1：封堵器脱落导致二尖瓣重度反流
图2：使用可调弯消融导管和鹅颈圈套器取出封堵器
图3：取出的封堵器已完全内皮化
本例提示
本例为成功进行左心耳封堵后发生急性心衰，提示左心耳封堵器移位可能会导致二尖瓣机械损伤，引起急性二尖瓣功能障碍。随后患者心衰症状明显改善，可能是由于左心耳封堵器移位至主动脉弓从而减轻了左室流出道阻塞。此外，本例表明经皮介入措施取出移位封堵器是可行的，从而避免了外科干预处理。
特约采访INTERVIEW
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心在线：先前针对动物模型的研究发现，切除LAA会影响左房顺应性，并进一步导致左室及左房充盈发生显著变化、影响心房功能。那么患者行左心耳封堵以后（尤其是心衰患者）会不会产生不利的影响？
吴书林教授
因为心脏外科手术、特别是经胸手术换瓣的患者，行迷宫术需要切除或结扎左心耳，一般不会影响左房充盈，不会影响左房收缩功能，但是会影响左心耳分泌的一些激素，特别是心房利钠肽，有可能产生一些不利影响。
左心耳通过分泌心房利钠肽和脑钠肽调节心脏容积，而充血性心衰是血栓-栓塞事件发生的高危因素，对心衰的患者置入左心耳封堵装置并不矛盾。已有文献介绍，与基线的心房利钠肽和脑钠肽水平相比，在左心耳封堵器植入后到出院前，患者的心房利钠肽和脑钠肽水平呈先增高后减低的趋势。但是，左心耳封堵装置植入后对心脏结构和功能的远期影响还需要进一步评估。
2
心在线：左心耳封堵器脱落的病例也偶尔见诸报道，通常多见于哪个部位？您认为哪些因素可能会导致封堵器脱落，如何避免？
吴书林教授
既往有报道左心耳封堵器脱落的病例，往往是脱落至左心房，然后通过二尖瓣到左心室。目前，国内外尚无封堵器脱落至主动脉弓的病例报告。我们这个病例非常特殊，通过左心室又脱落至主动脉，由于左室收缩力量较强，从而引起二尖瓣腱索断裂。
提示：① 临床医生按标准流程操作，植入封堵器的时候，需要测左心耳与左房的交界，根据口/颈部直径大小（即横切面直径）和左心耳的深度（纵切面直径）选择封堵器，严格参照左心耳封堵器各种指标的要求；② 定期复查超声心动图或者胸片，查看左房、左室及主动脉有无封堵器。通常是术后3天复查经胸超声心动图，术后30天复查经食道超声心动图。
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心在线：本例患者脱落的左心耳封堵器通过心内科介入技术成功取出，哪些左心耳封堵器脱落后的情况需要外科干预？
吴书林教授
是否需要外科干预需要根据具体情况，如果脱落至左心房或左心室，就需要外科干预；如果冠脉介入或先心病介入医生水平有限，就只能通过外科干预。本例患者既幸运，又不幸，不幸的是引起二尖瓣腱索断裂，幸运的是脱落至主动脉弓，然后通过导管手术，使用抓捕器取出。
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心在线：LAAO植入术后如何选择抗凝方案？NOAC是否可行（是否有这方面的研究或者报道）？
吴书林教授
来自临床研究的证据，在左心耳封堵器植入后主要有两种抗凝/栓策略。第一种，左心耳封堵装置植入后继续服用华法林和阿司匹林抗栓45天，维持INR值在治疗范围内；在第45天，复查经食道超声，如果封堵器周围的残余分流＜3 mm，则停用华法林，在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷75 mg连续口服半年；6个月后，单独使用阿司匹林进行抗栓治疗。第二种，氯吡格雷和阿司匹林连续服用半年，之后阿司匹林终身服用。
目前没有研究直接比较左心耳封堵器和新型口服抗凝药在房颤卒中预防方面的安全性和效果。
★ 心在线·特邀专家★
吴书林
主任医师，医学博士。广东省人民医院、广东省心血管病研究所所长，中山大学兼职教授，硕士生、博士生和博士后导师。任中国生物医学工程学会心律分会候任主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员，中华医学会心血管病学分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，广东省医学会心血管分会主任委员，广东省介入性心脏病学会副理事长，中华心血管病杂志编委，中华心律失常学杂志编委，中国介入心脏病学杂志编委，中国实用内科杂志常务编委，中国心脏起搏与心电生理杂志编委，中华医学杂志（中文版）编委，《岭南心血管病杂志》副主编等。