[脑梗塞后遗症患者合并下肢深静脉血栓形成2例报告]血栓的最快消除方法

　　中图分类号：R473.74 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）16-0029-02　　1 病历摘要　　1.1 病例1　　患者女，81岁，因左下肢肿胀疼痛8 d门诊收治入院。既往有高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病史，否认糖尿病病史，5年前“脑梗死”，治疗后病情稳定，遗留有言语含糊，左侧肢体活动不能等后遗症，长期卧床，生活不能自理。入院后查体：体型肥胖，神志清楚；体质指数（BMI）：28.80，腰围98cm；BP 130/80 mmHg。心肺腹无特殊；左下肢肿胀疼痛，范围由足背至大腿根部，压之轻度凹陷，皮温较健侧偏高，张力明显增高，左下肢浅静脉显露，左侧腓肠肌压痛明显，双足背动脉搏动可及。神经系统检查：左侧肢体肌张力增高，左侧肢体肌力0级，针刺觉减退，右侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌力IV级，右侧肢体针刺觉正常，左侧Babinski（+），余病理征阴性。下肢血管B超提示：左下肢深静脉血管走行规则，内壁毛糙，血栓阻塞部位以下管腔内径增大，与健侧组比较差异有显著性，腔内见实质性细密回声，呈不均质、不规则低回声、中等回声，加压探头管腔不能被压瘪。外院彩色多普勒显示左侧下肢深静脉血管内点状血流信号，不随呼吸而变化，Valsalva试验不配合，右下肢血管腔内通畅无异常，确诊“左侧下肢深静脉栓塞(deep venous thrombosis，DVT)”，患者经治疗1月后病情稳定出院。
　　1.2 病例2
　　患者男，78岁，左下肢肿痛10 d来中心门诊。既往有高血压，冠心病，慢性阻塞性肺病病史，否认糖尿病病史，有长期吸烟史。因4年脑梗死遗留左侧肢体活动不能，长期卧床，在我中心家庭病床治疗。查体：体型肥胖，BMI：29.40，腰围105 cm；BP：160/80 mmHg，神志清楚，心肺腹无异常。左下肢凹陷性水肿，皮温较健侧偏高，张力明显增高，左下肢可见浅静脉显露，左侧股三角区压痛明显。神经系统检查：左侧肢体肌张力增高、肌力为0级，针刺觉减退，左侧Babinski（+），余病理征阴性。右侧肢体肌张力正常，肌力IV级，针刺觉正常。外院行下肢静脉B超，提示“左侧下肢深静脉（股静脉，腘静脉）栓塞”。
　　2 讨论
　　2.1 DVT的病因
　　目前认为，静脉壁损伤、血流滞缓和异常的血液高凝状态是DVT形成的三大因素[1]，下肢静脉血栓形成大部分发生于手术后制动患者和长期卧床患者。由于左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间这特殊的解剖关系使左髂静脉回流受阻，血流缓慢使血流瘀滞，更易导致血栓形成，因此，左下肢DVT发生率较右下肢发生率更高。脑梗死后患者发生DVT的可能原因如下：①偏瘫肢体活动减少，未能及时对患肢进行按摩和被动活动使肌肉松弛，血管不能有舒缩，静脉血液瘀滞；②脑梗死形成的高危因素：如高龄，糖尿病，高血压，脂代谢紊乱等；③静脉输液时，为防止患者活动引起输液外渗，一般喜好从偏瘫侧输入，因而陪护人员减少了对患肢的被动运动。
　　2.2 DVT的诊断与治疗
　　下肢DVT发生早期，血栓形成多发生于小腿静脉或腘静脉内，表现为膝关节以下至足踝部的疼痛，或不同程度的沉重感、肿胀[2]、当静脉血栓延伸至髂静脉，股静脉时，患肢疼痛加剧，呈痉挛性痛，伴有凹陷性浮肿，出现股内侧及下腹壁静脉曲张，下肢皮肤温度增加，可伴有低热等症状。本报道2例为高龄患者，且脑梗死后患肢的痛觉减退，患者偏瘫肢体活动不能，长期卧床不能行走，故缺乏对于DVT早期的小腿沉重感，肿胀感的体验，同时，临床医生对于疾病的认识度不够，这也是造成这2例病例确诊时已有股静脉的血栓形成的重要原因，从早期症状出现到确诊超过1周时间，治疗上错过了最佳溶栓时间。
　　DVT治疗上分为非手术和手术（包括介入）治疗。
　　1)非手术治疗 一般处理包括卧床休息，抬高患肢，保持大便通畅，局部硫酸镁湿敷等措施。溶栓治疗，静脉溶栓适用于发病后24 h内，介入溶栓治疗适用于发病后10 d内或合并肺栓塞时。抗凝治疗(低分子肝素皮下注射)或抗血小板聚集（阿司匹林）可预防血栓的蔓延及再发，但需注意监测凝血机制。
　　2)手术（包括介入）治疗 非手术治疗48～72 h无效时，或肺栓塞危险增高，慢性长期反复的血栓栓塞发生等情况下可考虑。本文2例患者确诊后均转上级医院，在监测出凝血功能的前提下予以抗凝（低分子肝素5 000 U，bid，皮下注射），血栓通（三七皂甙）静脉输液，同时予以中药内服外敷以清热解毒，活血消肿止痛，数天后疼痛肿胀有所减轻，半月后疼痛消失完全，肿胀减轻明显直至肿胀完全消退。
　　2.3 DVT的预防
　　DVT已成为危害人类生命安全的重要因素之一，本病的发生率因年龄的增长、体重指数（BMI）的增加及吸烟等因素而增加，除可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、瘀滞性溃疡等并发症外，更严重的是可继发肺栓塞危及生命。社区医院老年护理病房大多数收治对象为脑梗死后遗症患者，因此积极预防下肢深静脉血栓形成尤为重要，尤其是偏瘫卧床患者。医护人员应及时向患者及其家属进行宣教，护理中注意早期患肢的被动运动，尤其是患肢腓肠肌挤压对促进下肢静脉回流方面有其重要作用[3]。有报道健康志愿者用彩超多普勒观察人工挤压腓肠肌对下肢深静脉回流的影响，发现人工挤压腓肠肌时，股静脉回流峰速度比静息状态高2倍以上，另外，注意避免从患肢建立静脉通道，特别是长期大量输入有血管刺激性药物。在药物预防上，注意控制患者的高凝状态，对于深部静脉形成的危险因素应尽早给予干预，对高血压，糖尿病早期给予恰当控制，对脑梗死患者常规预防性应用肠溶阿司匹林片。临床上，我们还应用理疗仪器对患肢进行康复治疗，如应用低频脉冲针灸治疗，通过刺激患肢的肌肉活动，一方面防止肌肉萎缩，另一方面增加患肢的血液循环而达到减少DVT发生的机会。
　　参考文献
　　[1] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 12版. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 1616.
　　[2] 裘法祖. 外科学[M]. 4版. 北京: 人民卫生出版社, 1998: 603.
　　[3] 陈廖斌, 顾洁夫, 王华, 等. 足踝主被动运动对下肢静脉回流的影响[J]. 中华骨科杂志, 2001, 21(3): 145-147.
　　(收稿日期:2012-06-10)